邓洁梅 李爱萍 余建萍
(昆明市呈贡区人民医院 云南昆明 650500)
【摘要】目的：探讨体位护理在降低活跃期延长、胎儿宫内窘迫相对指征剖宫产，避免首次剖宫产术的临床价值。方法：回顾性分析87例体位护理产妇分娩结局。结果：体位护理干预少，产程快，产后出血率低、会阴侧切率低、新生儿窒息率低，降低首次剖宫产率。结论：体位护理是产妇出现产程异常时最佳干预时机和试产技巧，能够安全有效地降低剖宫产率，促进自然分娩。
【关键词】体位护理；剖宫产
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）21-0229-03
Clinical Analysis on Body Position Nursing to Avoid the First Caesarean Delivery Deng Jiemei,Li Aiping,Yu Jianping.
People’s Hospital of Chenggong District, Kunming, Yunnan Kunming 650500,i China
【Abstract】Purposes Explore the clinical values of body position nursing in decreasing the active phase, extend the fetal intrauterine distress relative indications of cesarean section to avoid the first caesarean delivery. Method Retrospectively analyze the delivery outcomes of 87 body position nursing lying-women. Results The body position nursing is less-intervened, with fast delivery process, lower postpartum hemorrhage rate, lower episiotomy rate, lower neonatal asphyxia rate, which decrease the first caesarean delivery rate. Conclusion The body nursing is the optimal timing of intervention and trial production technique, which can decrease the caesarean delivery rate safely and effectively and promote the natural delivery.
【Key words】Body position nursing;Cesarean section
妊娠分娩是人类正常的生理过程，绝大多数妇女都可以自然分娩健康婴儿。2010年WHO公布调查数据显示，中国剖宫产率高达46.2％，如何降低剖宫产率成为大家关注的焦点，助产士责任心，体位护理及经验，对降低因活跃期延长，胎儿宫内窘迫剖宫产，起到关键作用，现将我院产房体位护理，在降低相对指征剖宫产，避免首次剖宫产术的临床经验进行总结如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
呈贡区人民医院妇产科2014年1月～2014年12月，分娩总人数2406人，剖宫产率23.9%，孕产妇分娩年龄16～44岁，平均分娩年龄23.8岁，分娩孕周36～44周，平均分娩孕周38.2周，胎儿体重2300～6100g，平均体重3200g。
1.2 分组
初产妇、单胎，无妊娠合并症、并发症，孕37～42+周，其年龄、体重、身高、孕周、新生儿体重等，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。宫口开大5～6cm，出现：⑴ 羊水粪染、胎心过快≥160次/分，或胎心过慢≤110次/分，胎心监测出现晚期减速、基线变异差；⑵ 先露不下降，宫口持续无明显开大，4h产程无明显进展。随机选择符合条件、体位护理87例产妇作为观察组，未作体位护理87例产妇作为对照组，对二组孕产妇分娩结局，回顾性分析。
1.3 方法
观察组孕妇站立于产床旁，持续胎心监护，双手紧握产床扶手架作支撑，随着宫缩，不停自由晃动身体，鼓励原位频繁大小便，多饮水、进食巧克力，作深大缓慢呼吸，产妇述有肛门坠胀感时，嘱下蹲屏气用力，助产士蹲位观察，看见胎头拨露后，产妇上产床，取仰卧截石位，助产士保护会阴娩出新生儿，胎儿大小估计小于3500g,且会阴弹性好不作会阴侧切。对照组孕妇未改变体位卧位。
1.4 统计学处理
应用SPSS 11.5统计软件对收集数据进行统计学处理,,计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
1.5 观察指标
顺产率、阴道助产率、剖宫产率、产后出血率、会阴侧切率、新生儿窒息率。
2.结果
2.1 剖宫产率
观察组干预少，产程快，20～50分钟见胎头拨露，如一小时后产程无明显进展、未见胎头拨露，剖宫产终止妊娠，顺产47人（54%），其中枕后位顺产2人；阴道助产5人（5.7%），指征：胎心60～80次/分；剖宫产35人（40.2%），指征：巨大儿、枕后位；对照组剖宫产87例均剖宫产分娩，指征：要求剖宫产、胎儿宫内窘迫、枕后位、持续性枕横位、相对头盆不称。二组剖宫产率差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 产后出血率
观察组52例阴道分娩产妇会阴完整7人(13.5%)，Ⅰ°裂伤15人，Ⅱ°裂伤13人，会阴侧切17人，平均出血量150ml,剖宫产35例，切口延伸、子宫下段撕裂0例，产后出血0例，平均出血量300ml，对照组切口延伸、子宫下段撕裂7例，平均出血量450ml，产后出血7例，肌注欣母沛后好转，二组产后出血率差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 新生儿窒息率
观察组新生儿产时Apgar评分≥7分87例（100%），对照组新生儿产时Apgar评分≥7分65 例（74.7%），4分≤新生儿产时Apgar评分≤ 7分19例（21.8%），新生儿产时Apgar评分≤4分3例（3.5%），新生儿中、重度窒息原因：胎头深定、出头困难、胎儿宫内窘迫。
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3.讨论
全球母婴健康调查，中国剖宫产率已高达46.2%，个别医院可达80%以上[1]，引起医学界、社会以及相关政府部门的高度关注，2014年中国妇幼保健协会启动了“促进自然分娩，保障母婴安康”项目，从国家层面，通过系列措施给剖宫产“降温”，因此如何降低剖宫产率成为关注的焦点。
剖宫产率高的原因，首先产科医师、助产士对分娩方式的倾向性，担心医疗纠纷，放宽手术指征，助产士观察产程，产程进展缓慢、产程4h无明显进展，一部份助产士即以活跃期延长，即刻汇报产科医师，检查后即以持续枕横位、枕后位、活跃期延长，相对头盆不称剖宫产；助产士发现羊水Ⅲ°甚至I°、胎心快慢，胎心监测出现基线变异差、异常减速，即汇报产科医师，以胎儿宫内窘迫剖宫产，胎儿宫内窘迫过度诊断，缺乏综合判断，近年来临床应用胎心监护较为普遍，但单纯依靠胎心监护诊断胎儿窘迫的假阳性率高达77%[2]。而一些有经验的助产士，让孕妇改变体位，再观察、观察；其次剖宫产最常见，也很安全的手术，产妇过度疲劳导致的宫缩乏力，产妇烦躁不安未能及时纠正，产妇中转要求剖宫产；产妇过于依赖剖宫产，交待病情出现胎儿宫内窘迫、产程进展异常，易拒绝阴道分娩，我院所面对的群体，主要是打工者、低收入、低文化群体，随着二胎政策开放，要求剖宫产产妇为分娩过程中，因焦虑、紧张、缺乏信心，不能耐受宫缩痛，中转要求剖宫产。该分娩人群，从内心愿望是希望阴道分娩，因此助产士鼓励和支持阴道分娩，创造一个有利于促进阴道分娩的氛围，不简单作决定，既回避孕妇要求剖宫产，涉及的伦理问题，也使产妇有信心坚持阴道分娩。助产士人文关怀做得好、沟通好，保持病人躯体舒适，协助平衡病人心理，给予产妇安全感、信任感，把专科优质护理从规范言行到将个性化关怀贯穿到产程护理的整个过程中，遇到上述情况及时改变护理体位，鼓励进食饮水，深大缓慢呼吸，尽量排空膀胱。产妇立位较平卧位易于进食、舒服，产妇分散注意力后，宫缩痛有所缓解，变得安静合作，使产妇过度疲劳得到改善，有效的纠正了宫缩乏力，助产士加强责任心，给产妇充分试产时间，再观察、观察，同时是影响产科医生对分娩方式决策的主要环节，助产士起到了主导作用，产科医师与助产士的相互依赖、支撑是降低活跃期延长、活跃期停滞、胎儿宫内窘迫剖宫产的关键因素。产妇在不同程度出现宫口扩张延缓，活跃期延长、胎头下降异常情况，医护人员在处理这类产妇时，应当先对产妇状况进行深入分析，有针对性地加快产程，当宫口开大5～6cm时，改变体位护理是产妇出现难产倾向、产程异常时最佳干预时机和试产技巧，能短时间内分娩，产程进展显而易见，如改变体位护理后产程无明显进展，应尽快剖宫产终止妊娠。
有研究报道，X线检查，由仰卧位改为坐立位时，坐骨棘间径平均增加0.76cm，出口前后径增加1～2cm，骨盆出口面积平均增加28%，蹲位与坐位基本相似[3]。自由体位克服了平卧位时，骨盆可移动受限的缺陷，减少了骨盆的倾斜度，耻骨联合上抬，提供宽大的阴道分娩空间，使胎儿纵轴与产轴保持一致，胎儿在产道中受到的阻力下降，顺应性增大，利于胎头下降，当产妇产程进展缓慢，产程延长时，及时改变护理体位，产妇站立位时，使胎头直接压迫宫颈，由于胎儿重力作用，可反射的使子宫收缩，同时刺激内源性前列腺素和缩宫素释放诱发宫缩。蹲位可使盆底肌肉松弛，阴道扩张，肌肉收缩力更强，爆发力更为突出，可增加盆底肌和腹肌收缩力，可以使初产妇第一产程缩短3小时，强而有力的收缩力更有利于产程进展和胎儿娩出。
观察组新生儿中、重度窒息明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。仰卧位分娩时，骶尾关节难以扩张，骨盆相对狭窄，且不利用胎儿重力，胎头下降阻力较大，易引起产力减弱，产妇体力消耗过大，胎儿耐受长时间的宫缩压力，胎头及脐带受压时间较长，胎儿代偿能力随之下降，易导致胎儿窘迫和新生儿窒息的发生。当产妇站立时，臀部左右摇摆，能使胎头在骨盆内顺着产轴下降、旋转，加速产程进展，蹲位使骨盆扩张，坐骨棘间径增加，盆底肌肉松弛，肛提肌向下及两侧扩展，有利于胎头下降，有利于分娩机转的完成，能及时纠正异常胎位，缩短产程，减少胎头在盆底受压时间，减少胎儿宫内窘迫,仰卧位分娩时腰椎曲度增加，妊娠子宫压迫下腔静脉和腹主动脉，血流受阻，回心血量及每分心博量下降，出现低血压，导致胎盘、胎儿血液循环障碍，导致胎儿缺氧，立位时子宫离开脊柱，趋向腹壁，减少增大子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫，子宫灌注增加，改善了胎儿，胎盘血液循环，降低了胎儿在分娩过程中的缺氧程度。自由体位使产妇易于屏气，深大缓慢呼吸增加了肺换气量，提高了产妇的氧饱和度，加之产程短，减少人为干预，避免使用缩宫素出现不协调宫缩，有效降低了胎儿宫内窘迫和新生儿窒息率。
影响产后出血的首要因素主要有子宫收缩乏力，难产或产程延长，可使产妇过度疲劳，产妇体力消耗过大，易引起产力减弱，从而导致宫缩乏力。产妇恐惧及精神过度紧张使大脑皮质功能紊乱，待产时间长、睡眠减少、疲乏、膀胱充盈、临产后进食不足，以及过多地消耗体力，水电解质紊乱，均可导致宫缩乏力[4]。改变体位使产妇放松，身体舒适度增加，更为科学的用力，进食、饮水能很大程度的改善产妇的体力消耗，使产妇的自我意识增强，调动产妇的积极的心理因素，增强分娩的自信心，产妇保持良好的心理状态，可降低对疼痛的敏感性，积极配合助产人员，使一些胎位不正，轻度头盆不称得以纠正，降低了产妇身心消耗，及时采取有效的处理措施，缩短产程，降低继发性宫缩乏力及难产的发生，减少了产后出血，通过对87例病例的回顾分析，我们认为，自由体位护理增加进食，缩短产程，能有效预防产后出血，是值得推广的试产技巧。
分娩过程中，胎头对膀胱压迫过久，尿道内口处发生水肿，会阴受胎头压迫时间过长，均会导致产后尿潴留、会阴水肿、会阴裂伤，仰卧位骨盆的可塑性受到限制，骨盆相对狭窄，从而增加了难产机会和会阴侧切率[5]。改变体位使产妇放松，配合助产士，蹲位，立位能促进宫缩，协助胎头下降，使会阴组织逐步充分扩张延伸，有效使产妇注意力集中在对自己的呼吸控制上，随着宫缩规律屏气、用力，转移疼痛，消除了产妇的恐惧心理，减轻了焦虑，改善了大脑皮层下中枢的调控作用，使子宫收缩协调，盆底肌肉放松，有利于胎头下降及宫口扩张，加快产程进展，同时避免会阴部按压时间长导致局部组织缺血，水肿，降低了产妇的医源性损伤，有利于保护会阴完整性，使会阴侧切率下降，不会造成会阴肌肉裂伤。自由体位护理提高产妇医从性，充分发挥产妇主观能动性，能与助产士密切配合，使助产士在胎头娩出发生会阴裂伤的关键时刻能控制胎头娩出速度，使会阴肌肉组织逐步扩张延伸，不会因用力不当造成会阴肌肉裂伤，同时降低阴道助产，有利于保护会阴完整性。I°会阴裂伤时会阴神经、血管及组织损伤，出血量少，皮下缝合数针即可修复，对产后恢复无明显不良影响[6]。
综上所述，体位护理护理干预能够安全有效地降低剖宫产率，促进自然分娩，分娩过程快，产后出血率低、会阴侧切率低、新生儿窒息率低，值得临床推广。
【参考文献】
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[3]丁依玲，黄丽霞.分娩期的体位[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(5):259-260.
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[5]Bodner Adler B.Women’s position during labour:influence on maternal and neonatal outcome.Wien Klin Wochenschr,2003,115(19-20):720-723
[6]谭晓青，余昕烊，漆洪波.限制性会阴切开及会阴切口选择的临床探讨[J].实用妇产科杂志，2013，29(6):426-429.
论文作者:邓洁梅,李爱萍,余建萍
论文发表刊物:《心理医生》2015年21期供稿
论文发表时间:2016/5/14
标签：产妇论文; 会阴论文; 体位论文; 胎儿论文; 助产士论文; 新生儿论文; 窘迫论文; 《心理医生》2015年21期供稿论文;