干莉
（彭州市疾病预防控制中心 四川 彭州 611930）
【摘要】 目的：总结结核性胸腔积液的诊断和治疗的特点及方法。方法：选择100例在我市传染病医院接受治疗的结核性胸腔积液患者作为研究对象，对其诊断方法、治疗方法进行回顾性分析。结果：临床上排除其他原因引起的胸腔积液，经规范抗结核及糖皮质激素等药物、胸腔穿刺抽液治疗好转1～2个月后出院，院外继续抗结核治疗，总疗程9～12个月。结论：结核性胸腔积液在诊断时需要结合患者的病史、影像学和实验室检查结果，与其他原因引起的胸腔积液鉴别，经过规范的抗结核等治疗可以取得良好的治疗效果。
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【关键词】 胸腔积液；结核性；诊断；治疗
【中图分类号】R52 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0200-02
【Abstract】Objective To summarize the diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion characteristics and method. Method Choose 100 cases of infectious disease hospital in our city for treatment of tuberculous pleural effusion patients as the research object, the diagnosis and treatment were analyzed retrospectively. Results The clinical rule out other causes of pleural effusion, the standard anti-tuberculosis and glucocorticoid drugs, pleural puncture pumping liquid treatment improved 1-2 months after hospital discharge, outside the hospital continue to anti-tuberculosis treatment, the total course of 9-12 months. Conclusion The need when in the diagnosis of tuberculous pleural effusion combined with patient medical history, imaging and laboratory test results, and other causes of pleural effusion, after a specification such as anti-tuberculosis treatment can obtain good therapeutic effect.
【Key words】Pleural effusion; N/med tuberculosis sex; Diagnosis; Treatment
结核性胸腔积液是肺外结核的常见形式，大约5%的结核患者会合并出现结核性胸腔积液。结核性胸腔积液起病急，多发于中轻年，患者最常见的表现是发热、干咳和胸膜性疼痛，胸膜活检和胸水细菌学检查可以确诊。典型的结核性胸膜积液的表现为不超过单侧胸腔2/3的胸腔积液。当患者临床检查表现为渗出性胸膜炎时，还需要与恶性胸腔积液和细菌性胸腔积液等鉴别，因此正确的诊断和治疗具有重要的临床意义。本研究主要是对结核性胸腔积液的诊断和治疗特点及方式进行探讨和总结，为临床提供参考。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2011～2015年在我市传染病医院接受治疗的100例结核性胸腔积液患者作为研究对象，其中男56例，女44例，年龄20～57岁，平均年龄28岁。临床表现为发热84例，咳嗽58例，胸痛22例，胸闷、呼吸困难30例，潮热、盗汗66例。
1.2 诊断方法
患者分别接受痰液抗酸杆菌检查、结核菌素试验、X光胸片（或CT）、胸部B超、胸水等检查，结合患者临床表现，排除其他原因引起的胸腔积液，经诊断性抗结核治疗好转后，诊断为结核性胸膜炎。
1.3 治疗方法
抗结核药物：结合患者肝肾功能情况，采用强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇四联抗结核治疗2个月，巩固期利福平、异烟肼治疗7～10个月，总疗程9～12个月。抗结核治疗的同时，酌情加用泼尼松4～6周，逐渐减量至停用。对于结核中毒症状重、胸腔积液较多的患者采用胸腔穿刺抽液治疗。
2.结果
经规范抗结核及糖皮质激素等药物、胸腔穿刺抽液治疗好转1～2个月后出院，院外继续抗结核治疗，总疗程9～12个月。
3.讨论
胸腔积液是任何原因导致的胸膜腔内出现较多的液体，也称为胸水。胸膜腔正常情况下约有3～15ml的液体，在呼吸运动时发挥润滑的作用，胸膜腔内的液体的滤过和吸收处于动态平衡的状态，但若因为局部或者全身病变导致平衡状态被打破，则胸膜腔内液体吸收过缓或形成过快，则会产生胸腔积液。结核性胸腔积液是胸腔积液中的一种，多发生于年轻人，伴随有中度发热、初期胸痛之后减轻、干咳、呼吸困难等症状[1]。在诊断有胸腔积液后，要进一步明确胸腔积液的性质及病因，需要与恶性胸腔积液、细菌性胸腔积液、非结核分枝杆菌性胸腔积液、艾滋病等其他原因引起的胸腔积液相鉴别。结核性胸腔积液的确诊需要在痰液、胸腔积液或者胸膜活检中检测出结核分枝杆菌，而胸膜中有结核性肉芽肿和胸腔积液中腺苷脱氨酶（ADA）增高可作为支持诊断的依据[2]。结核性胸腔积液患者的X线胸片通常显示单侧胸腔有少量或中等量的胸腔积液，超声检查则可见包裹性胸腔积液、可移动的微小分隔、不同长度的纤维蛋白条带、胸膜肥厚以及偶尔可见胸膜结节，这些都有助于诊断[3]。超声探测胸腔镜的定位准确、灵敏度高，而且可以估计出胸腔积液的积液量和深度，提示穿刺部位，还可进行胸膜增厚的鉴别。CT增强扫描可以显示出淋巴结病变和相关的实质性损伤，提高诊断的准确率。对结核性胸腔积液患者进行胸部CT扫面可见80%所有患者合并出现肺实质损伤，40%患者显示活动性的肺结核，而且CT还可以发现胸膜钙化、肥厚、脓性、局限性渗出、自溃性脓胸、支气管胸膜瘘等并发症。临川研究发现，结核性胸腔积液患者胸腔积液中腺苷脱氨酶（ADA）含量显著增高，若ADA高于70U/L则高度提示为结核；若低于40U/L，则可排除结核。ADA是催化腺苷和脱氧腺苷转化为肌苷和脱氧肌苷的酶，1978年Piras等学者首次研究发现结核性胸腔积液患者ADA含量增高，可以将其作为诊断胸腔积液性质的标志物，且ADA检测成本小、方便、快捷、创伤小，特异度和敏感度都很高，因此已经被临床广泛应用。此外，随着诊断技术的不断发展，干扰素-γ检测、聚合酶链式反应、胸腔镜检查等检查方法都可以进一步准确诊断出结核性胸腔积液[4]。
结核性胸腔积液的治疗包括抗结核治疗、胸腔穿刺抽液、糖皮质激素、中医中药、手术等治疗。抗结核药物治疗一般采用异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等联合治疗，总疗程9～12个月为宜。在进行抗结核治疗时需要注意药物的副作用、相互作用、拮抗作用等。糖皮质激素因副作用较多、在没有有效抗结核治疗时单独使用可引起结核播散，一般不推荐使用，但当患者结核中毒症状严重，胸腔积液量大导致药物治疗吸收效果不满意时，在有效的抗结核药物同时适量使用糖皮质激素4～6周，逐渐减量至停止。而胸腔穿刺抽液对早期明确胸腔积液的性质和对促进积液的吸收和预后有着积极的作用。
综上所述，结核性胸腔积液在诊断时需要结合患者的病史、临床表现、影像学检查、胸水实验室检查等指标进行综合分析以明确病因并采取针对性治疗措施进行治疗。
【参考文献】
[1] 陈升徽，夏斌，徐静.胸膜CT对良性和恶性胸腔积液鉴别诊断的价值[J].中国初级卫生保健，2010，24(5)：102-103.
[2] 彭巧丽，吴昊，结核性胸腔积液的诊治进展[J].中国病原生物学杂,2008,3(7):543-545.
[3] 朱洪斌, 孙耕耘.多指标联合检测鉴别渗出与漏出性胸腔积液的研究[J].国际呼吸杂志,2011, 31(21):1621-1624.
[4]陈维仁.胸腔积液200例病因及诊断方法分析[D].大连医科大学,2012:9-11.
论文作者:干莉
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第15期
论文发表时间:2016/6/22
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