湖北省武汉市第九医院护理部 430081
摘要：目的 探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用效果。方法 运用根本原因分析法从整个系统及过程面分析胺碘酮所致静脉炎1例案例。结果 通过对已发生的护理不良事件进行分析调查，找出根本原因，采取正确有效的预防措施，做到事前防范，标本兼治，避免类似事件再发生。结论 根本原因分析法RCA为护理不良事件提供了有效管理方法，通过采用鱼骨图工具从人、机、物、法、环5个因素进行全方位研究分析，从而达到从根源上发现问题、解决问题，减少杜绝不良事件的发生。
关键词：护理不良事件 根本原因分析法 护理安全
1.案例资料
患者，女，83岁，入院诊断：1.冠心病，心功能Ⅳ级，心律失常房颤2.慢性阻塞性肺病急性发作期3.左侧基底节脑梗塞4.双下肢动脉粥样硬化，2013年8月1日9：15分收住院。入院时查体：口唇微绀；双下肺可闻及湿啰音，散在哮鸣音；HR房颤律，124次/分；双下肢胫前轻度凹陷性水肿；ECG提示：房颤，显著ST段异常。医生开具医嘱完善相关检查，予以控制心室率、抗感染、平喘、改善循环、营养心肌、抗血小板聚集、稳定斑块治疗。值班护士即于左下肢胫前端置留置针建立静脉通道遵医嘱予以常规治疗。由于西地兰控制心室率治疗效果不明显，于当日晚17：20分给予胺碘酮治疗（首先150mg稀释缓慢静推后再予以300mg泵维持），于8月3日02：10分发现渗漏拔除，穿刺局部红肿，有少许药液外渗，值班护士即予以硫酸镁湿敷，局部红肿减轻。8月4日07：30患者诉左下肢疼痛，局部穿刺血管处可见条索柱，并有皮温高，予以土豆片外敷、冰敷、氧疗30min，水肿减轻，2天后诉局部疼痛加剧，换用金黄散+地塞米松5mg外敷、氧疗，患肢抬高制动并局部按摩，次日红肿明显减退，诉疼痛减轻，可下床活动。1周后患者局部红肿加重，条索处可见0.5*0.4cm、0.8*1.0cm大小肿块，有波动感，疼痛拒按，彩超提示：左下肢皮下组织增厚并异常低回声，请外科会诊，予以碘伏换药，金黄散外敷。10天后红肿、条索状、疼痛消失，硬结处已结痂，局部恢复正常。
2． 根本原因分析法RCA
2.1 第一阶段 RCA前准备
组成RCA小组 小组成员为调查人员护理部主任、病区护士长，与此事件相关责任护士。
界定问题 一名心律失常病人静脉泵入胺碘酮所致静脉炎。
资料收集 收集资料包含访谈、记录、设备、地点、方法流程等问题，访谈的对象为：值班两名护士、值班医师、患者及其家属、病区护士长等。
问题描述 将收集的资讯以时序法进行情景简述（见表一）
2.3 第三阶段 确认根本原因：科室专业知识培训不足，相关专业技术规范、护理常规及流程不完善，护士责任心不强，护患沟通不到位。
2.4第四阶段 设计及执行改善行动：针对根本原因，制定和完善留置针技术规范、微量泵技术规范、胺碘酮外渗后护理常规并组织全科护士培训，提高护理人员操作技能水平；加强药物知识的培训，掌握药物的特性及使用方法；加强护患沟通，讲解所输药物作用、副作用及发生渗漏的危险因素及后果，增强患者防护意识，积极配合治疗；护理人员还必须加强责任心与慎独谨慎，加强巡视，及时发现问题，及早正确处理。
3.体会
3.1 通过尝试对1例胺碘酮所致静脉炎进行根本原因分析，挖掘护理不良事件的根源，找到系统中潜在的危险因素，最终采取正确有效的预防措施，做到事前防范，标本兼治。也使护理人员在工作中正确面对不良事件，学会分析、查找原因，达到改进工作，避免类似事件的再次发生，确保护理安全。
3.2 根本原因分析法RCA为护理不良事件提供了有效管理方法。RCA的核心是着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。有资料[3]显示，护理缺陷显示系统不同程度缺陷事件达81.5%。护理不良事件的发生既有个人原因，也有系统原因[4]。护理不良事件的有效管理应注重于系统的管理。通过采用鱼骨图工具从人、机、物、法、环5个因素进行全方位研究分析，从而达到从根源上发现问题、解决问题，减少杜绝不良事件的发生。
参考文献：
[1]盛文佳，金可可 根本原因分析法实践研究[J]中国卫生管理 2011，18（1）：21-22
[2]leape L L.Error in medicine[J].JAMA.1994，272（23）：1851-1857
[3]蒋银芬.剖析缺陷根本原因 构建安全护理文化[J].中国医院管理，2006，26（12）：80
[4]韩光曙.医院的安全文化与医疗安全[J].中华医院管理，2004，20（3）：129-131
论文作者:盛桂兰
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/17
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