天津市宝坻区妇产医院 产科 301800
摘要：随着二孩政策放开，高危产妇增多，剖宫产率上升，剖宫产产后出血量多于阴道分娩。产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因，是产科危急重症。产后出血发生原因主要有四种，即子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍。其中子宫收缩乏力是最主要的原因。如处理不及时，可出现各种并发症及后遗症，严重可危及产妇生命。目前治疗子宫收缩乏力所致产后出血的方法主要有物理治疗、药物治疗、手术治疗及介入治疗等。现将剖宫产术子宫收缩乏力产后出血的治疗进展综述如下。
产后出血指胎儿娩出24小时内，产妇失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1]。产后出血是不能避免的。剖宫产术中要求产科大夫选择快速、有效、对产妇损伤小的方法减少出血，防止并发症发生。以下对剖宫产术中子宫收缩乏力产后出血的治疗综述如下：
1 物理治疗
1.1按摩子宫
是最简单、快速的止血方法，术中发现子宫收缩乏力，直接按摩子宫，同时及早应用宫缩剂，直至子宫收缩出现皱褶，出血减少，通过按摩子宫刺激子宫收缩使血窦关闭，减少出血。要求按摩者保持按摩力度均匀，手法有节律、轻柔。待产妇子宫收缩功能恢复并能够保持正常收缩状态时，便可停止按摩。剖宫产术后可采取持续按压宫底，一般至术后2小时。
1.2宫腔置水囊
对于剖宫产术中宫缩乏力，前置胎盘时，胎盘剥离面出血，压迫剥离面血窦，使子宫血管收缩闭合止血，术中从子宫切口处放置BakriI球囊，球囊顶部达宫底，另一端自宫颈送置阴道外，间断缝合子宫切口，缝线不结扎，注入生理盐水100ml，结扎子宫切口，视宫腔大小，注入生理盐水最大达500ml，球囊另一端接引流袋，观察宫腔出血量，定期行B超检测宫腔有无出血，观察宫底高度，予以抗生素预防感染，球囊24小时B超检测下取出。取出前予以宫缩剂剂。
1.3宫腔纱条填塞
术中将无菌不脱脂棉纱布宽6-8m，长1.5-2m，4-6层自宫底由内向外有序填紧宫腔，不能留有空隙，24小时后取出，取出时静脉滴注缩宫素，予以抗生素预防感染，宫腔填纱有造成隐匿出血风险。岑丹洁等[2]报道 l0例剖宫产术后子宫收缩乏力性 出血经官腔纱布填塞术后 8例成功，成 功率达 80％。官腔纱布填塞术止血机理：（1）宫腔的纱布可刺激子宫体压力感受器，通过大脑皮层激发子宫收缩；（2）纱布压迫胎盘剥离面的血窦止血；（3）纱布填满官腔，使交织于子宫肌壁间的血管受到牵拉和压迫而被动“结扎”。三者共同作用，能有效控制严重的宫缩乏力性子宫出血。不易观察出血情况，临床使用时慎重。
2 药物治疗
临床上使用药物有缩宫素、米索前列醇、卡贝缩宫素、垂体后叶素、卡前列素氨丁三醇、麦角新碱，卡贝缩宫素为长效宫缩剂，可维持2小时，卡前列素氨丁三醇为强效宫缩剂，能使整个子宫强直收缩，费用高。麦角新碱对子宫下段收缩效果好，可使血压升高，目前临床上应用较少。
2.1 缩宫素
能刺激子宫平滑肌的收缩，是临床用于治疗宫缩乏力产后出血的主要药物，选择性较高，能与兴奋子宫平滑肌上的宫缩素受体发生结合，具有起效快、不良反应少、价廉等优点。主要是通过静脉滴注或肌内注射的方式给药，肌内注射3-5分钟起效，静脉滴注立即起效，半衰期1-6分钟，具有受体饱和性，用药剂量不超过80U/24h。大剂量应用可引起高血压及水潴留。
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2.2 前列腺素
是广泛存在于人体多种组织的20碳不饱和脂肪酸，PGE2α对妊娠期子宫有兴奋作用，增加子宫平滑肌的节律收缩，多用于产后出血的预防和治疗。临床上常用米索前列醇，为合成前列腺素E1，可口服及直肠给药，剖宫产术后多直肠600ug，可预防宫缩乏力产后出血。卡前列甲酯栓是合成的前列腺素F2ɑ（PGE2ɑ）衍生物，对子宫平滑肌有很强的收缩作用。近年来临床上经阴道或直肠给药用于预防产后出血，其效果肯定。有文献报道：卡前列甲酯栓具有比催产素更强的子宫收缩作用，可减少产后出血率。
2.3垂体后叶素
垂体后叶素可使小动脉及毛细血管收缩，有兴奋平滑肌并使其收缩的作用。垂体后叶素6-12ｕ加入生理盐水500ml静脉缓慢滴注，不良反应头痛、出汗、心悸、胸闷、血压升高，高血压患者慎用。
2.4 卡前列腺素氨丁三醇
（欣母沛）其含天然 的 PGF2D的一15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液，为 强效子宫收缩剂，使子宫体及子宫下段强直收缩。当使用按摩子宫、缩宫素、米索前列醇等效果不好的子宫收缩乏力性子宫出血。剖宫产术中可宫肌注射250ug，用药 3分钟起 效，30分钟达高峰，作用维持 2小时。如效果不满意15分钟后可重复应用，最大剂量 2mg。欣母沛对于宫缩乏力早用效果好，当出血大于1000ml时效果不好。临床上对于有产后出血高危因素产妇，如巨大儿、多胎妊娠、瘢痕子宫、前置胎盘、羊水过多等可以预防用药，胎儿娩出后可立即 宫及注射欣母沛。使用欣母沛时勿直接入血。副反应为胃肠道反应、胸闷、憋气及血压升高。为一过性。对高血压、哮喘及心脏病患者禁用。
3手术治疗
3.1子宫动脉上行支结扎术
剖宫产术中在宫缩乏力产后出血经按摩子宫及药物治疗不能纠正时，考虑行子宫动脉上行支结扎术，手术简单、快速、有效。将子宫取出腹腔，阔韧带下 部近子宫内口水平无血管区进针，以I号可吸收线深扎子宫边缘肌层后缝扎，两侧均结扎，。有文献报道[3]用此法治疗 103例药物治疗无效的产后出血，成功率为 83％。
3.2子宫捆绑术缝合术
使子宫纵向挤压，于肌纤维间的子宫壁血管有效被动挤压，血窦关闭，形成局部血栓，出血停止。在剖宫产术中，常规止血治疗无效时，难治性产后出血为保留子宫，将子宫取出腹腔，行挤压实验，如出血明星减少，挤压实验有效。可行子宫捆绑术缝合术。目前已有较多报道[3]，子宫捆绑术对产后子宫收缩乏力性大出血的治疗效果比较理想。
3.3 子宫切除术
对于难治性产后大出血，行物理治疗、药物治疗及保留子宫手术治疗均无效时，为保命需尽早行子宫切除术。如出血部位局限于宫体行次全子宫切除术，出血在宫体及宫颈需行全子宫切除术。患者术后丧失生育功能。
4介入治疗
子宫动脉栓塞术 1979年 Brown 首次将介入治疗成功用于产后出血的治疗，动脉栓塞术成功率据报道为97%[5]。明显高于盆腔动脉结扎术。对于药物治疗无效的难治性产后出血避免开腹切除子宫。选择性栓塞出血动脉，栓塞剂在血管内形成血栓，达到闭塞出血动脉目的。子宫血供减少，子宫平滑肌缺血、缺氧而收缩，出血停止。近年在国 内外得到广泛应用，但因其设备、技术要求高，目前基层医院不能开展。常见并发症：臀部疼痛、发热、下肢乏力、麻木、误栓、盆腔感染、局部组织 缺 血坏 死等。
综上所述，对于剖宫产术宫缩乏力产后出血的治疗，重在预防，胎儿娩出后予以20单位缩宫素静脉滴注，20单位缩宫素宫肌注射，有产后出血高危因素产妇胎儿娩 出后及时予米 索 前列 醇 600ug置肛，宫肌注射欣母沛250u g预防产后出血。出现子宫收缩乏力时，予以持续按摩子宫，并联合应用卡贝缩宫素静脉滴注、米索前列醇置肛、欣母沛子宫肌注射，可慎重选择垂体后叶素静脉维持；难治性产后出血药物治疗无效时，行子宫动脉结扎术、子宫捆绑术或纱布填塞术、宫腔水囊压迫术，经上述治疗无效为保命，需行子宫切除术。有条件医院且要求保 留生育功能的可行介人治疗。
参考文献：
[1]谢幸 苟文丽.妇产科学【M】.8版：人民卫生出版社，2013：211.
[2]岑丹洁，韦美秋．不 同方法 治疗 剖宫产宫缩乏力性产后 出血 17例 疗效分析 『J1．海南医学，2010，23（18）：59—60．
[3]韦 献琼．子 宫收缩乏力性产 后 出血 的病 因及治疗 进展【J】．中国临床新医学，2010，3（11）：1148—1150．
[4]况元元.药物防治子宫收缩乏力性产后出血的研究进展[J].中国计划生育和妇产科.2012，05（01）：236-237.
[5]Dildy GA 3rd. Postpartum hemorrhage：new management options[J]. Clin Obstet Gynecol，2002，45（2）：330-344
论文作者:岳立稳
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第8期
论文发表时间:2017/8/3
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