摘要：目的 探讨病因诊断对特异性治疗的价值。方法 抽选我院98例慢性咳嗽患者询问病史，并做体格检查，在此基础上进行常规胸部X线、CT、支气管造影、痰显微镜下检查等，结合临床表现进行诊断，并实施特异性治疗方案。结果 98例慢性咳嗽患者中，92例（93.9%）诊断明确，其中单一病因咳嗽患者66例（71.7%），复合病因患者26例（28.3%）。其中咳嗽变异性哮喘（CVA）54例（55.1%），鼻后滴漏综合征（PNDs）12例（14.1%），胃食管反流性咳嗽（GERC）8例（10.4%），感染后咳嗽（PIC）4例（3.8%），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物诱导的药物性咳嗽3例（2.8%），嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）2例（1.9%），病因未明6例（6.1%）。经特异性治疗后87例（94.6%）患者咳嗽得到控制，5例（5.4%）患者咳嗽部分缓解。结论 大部分患者明确病因诊断后，经特异性治疗咳嗽症状消失，病因诊断为特异性治疗提供可靠依据，该研究对临床具有较高价值。
关键词：慢性咳嗽；诊断；特异性治疗
慢性咳嗽的定义目前认为咳嗽时间持续≥8周以上，X线胸片无明显肺疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽，咳嗽往往是患者惟一就诊症状。慢性咳嗽是呼吸系统常见的临床症状之一。
慢性咳嗽的原因较为复杂，包括咳嗽变异性哮喘（过敏性支气管炎）、上呼吸道咳嗽综合征（过敏性鼻-支气管炎）、胃食道返流、嗜酸细胞增多性支气管炎、慢性支气管炎等。其中以咳嗽变异性哮喘和上呼吸道咳嗽综合征最为常见[1]。现抽选我院98例慢性咳嗽患者作为研究对象，询问病史，并做体格检查，在此基础上进行常规胸部X线、肺功能和气道反应性、鼻窦X线或CT、24h食管pH监测、诱导痰细胞分类等检查，结合临床表现进行诊断，并实施特异性治疗方案，观察效果。介绍如下。
1一般资料
抽选我院98例慢性咳嗽患者作为研究对象，其中男性患者56例，女性患者42例，年龄19～65岁，平均年龄（31.4±2.8）岁。
2主要病因
2.1各种鼻、咽、喉疾病引起咳嗽
鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴漏综合征（PNDS）。它的特点是发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽，鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感，有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。
2.2胃食管反流性咳嗽
因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。
2.3咳嗽变异性哮喘（CVA）
如果咳嗽超过2个月，则应考虑变异型哮喘的可能，是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。其诊断标准是：慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性或呼气峰流速（PEF）昼夜变异率>20%；支气管扩张剂治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。
2.4嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）引起咳嗽
由一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。临床表现缺乏特征性，多为慢性刺激性干咳或咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。
2.5变应性咳嗽（AC）
目前尚无公认的标准，以下标准供参考：
（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳；（2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；
（3）具有下列指征之一：①有过敏性疾病史或过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高[2]。
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3诊断方法
抽选我院98例慢性咳嗽患者询问病史，并做体格检查，在此基础上进行常规胸部X线、CT、支气管造影、痰显微镜下检查等，结合临床表现进行诊断，以实施特异性治疗方案。
3.1体格检查
首先检查气管的位置，慢性胸膜炎或慢性脓胸、慢性肺结核、肺不张等疾病气管移向患侧，气胸或大量胸腔积液时气管推向健侧，上腔静脉综合征口才提示纵隔肿或沟瘤，锁骨上淋巴结肿大者应考虑支气管肺癌，颈部出现皮下气肿时常见于张力性气胸或纵隔气肿引起；肺一侧叩诊过度反响多见于气胸，两侧过度反响多见阻塞性肺气肿，肺上部叩浊音要注意肺结核，下部叩浊则考虑胸腔积液或肺实变，听诊双侧干性啰音多考虑慢性支气管炎，肺部任何部位听到局限性温室性啰音提示有肺部炎背水一战或空洞，局限性肺下野持续存在中等湿性啰音考虑有支气扩张的可能；肺气肿体征的呼患者同时在全党估下有明显心搏者应考虑肺源性心脏病的存在。
3.2实验室检查
了解痰的量、色、气味及性质有诊断意义。痰中发现支气管管型、肺石、硫黄颗料等，分别对肺炎球菌肺炎、肺结核和肺放线菌病有帮助，痰显微镜下检查发现库施曼螺旋体、夏兰晶体对支气管哮喘症患者有帮助，痰中发现寄生虫卵可诊断肺吸虫病，发现包囊虫的棘球蚴的头可诊断肺包囊虫病，找到阿米巴滋养体可诊断肺阿米巴病等，痰的细菌学检查（涂片、培养、动物接种）对肺结核、肺真菌病等有重要意义。
3.3器械检查
普通的X线摄片能检查出多数的肺部病灶，根据病灶的部位、范围和形态有时也可确定其性质，如肺炎、肺脓肿、肺囊肿、肺结核、肺癌、尘肺等。对深部的病变则用X线体层摄片、CT、MRI检查，CT扫描的优越性在于横断面图像无影像重叠，能够发现X线胸片未能显示的病灶。
支气管造影可直接诊断支气管扩张的部位、形态，也可音接诊断支气管肺癌，膈疝患者须用钡餐检查加以确诊。支气管镜可以诊断支气管内异物、支气管内膜结核、支气管肿瘤；纵隔镜可以帮助诊断纵隔肿瘤和发现纵隔淋巴肿大。
4结果
98例慢性咳嗽患者中，92例（93.9%）诊断明确，其中单一病因咳嗽患者66例（71.7%），复合病因患者26例（28.3%）。其中咳嗽变异性哮喘（CVA）54例（55.1%），鼻后滴漏综合征（PNDs）12例（14.1%），胃食管反流性咳嗽（GERC）8例（10.4%），感染后咳嗽（PIC）4例（3.8%），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物诱导的药物性咳嗽3例（2.8%），嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）2例（1.9%），病因未明6例（6.1%）。经特异性治疗后87例（94.6%）患者咳嗽得到控制，5例（5.4%）患者咳嗽部分缓解。
5结论
咳嗽是人体的一种重要的防御机制，当呼吸道黏膜受到过多分泌物刺激时，或者吸入有害气体，或异物不慎误入气道时，便引起咳嗽，故咳嗽是一种保护性反射。虽然有其有利的一面，但剧烈长期咳嗽可导致呼吸道出血。咳嗽是由延髓呼吸中枢受刺激引起的。刺激可以来自呼吸系统以外的器官（如脑、耳、内脏等），但大部分来自于呼吸道黏膜、肺泡与胸膜等，经迷走神经、舌咽神经、三叉神经与皮肤的感觉神经纤维传人，延髓呼吸中枢将冲动传向运动神经，即喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音[3]。
慢性咳嗽病因复杂，明确病因对其治疗具有重大价值。本研究通过对我院98例患者进行一系列相关检查，大部分病例可做出明确诊断，并实施特异性治疗。研究得出，慢性咳嗽病因以CVA、PNDS、GERC最为常见；采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80%以上患者获得病因诊断；结合实际诊断疾病，并给予特异性治疗，可取得较好疗效。
参考文献
[1]徐先平，黄慧俐，胡建军，李霁锋.慢性咳嗽的病因分布及临床诊断与治疗[J].中国医药导刊，2008，10（3）：407-408.
[2]钟南山，赖克方.重视慢性咳嗽的病因诊断与治疗[J].医学研究杂志，2006，35（5）：1.
[3]王志虹，林江涛，李勇，高捷，朱加加.慢性咳嗽的病因诊断及治疗效果[J].中国医学科学院学报，2007，29（5）：665-668.
论文作者:唐桂凤
论文发表刊物:《航空军医》2017年第15期
论文发表时间:2017/9/30
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