刘闯 闵秋明
（贵州中医药大学第一附属医院消化内科；贵州贵阳550001）
摘要：通过对内镜下早期胃癌微观结构及中医胃络的理解分析，以及中医对早期胃癌的认识，认为早期胃癌之病当属络病范畴。早期胃癌病程较久，久病入络，脉络瘀阻不通而为病。因此，本文浅析内镜下胃黏膜微结构与络脉的关系，为从络脉论治早期胃癌提供思路。
关键词：早期胃癌 放大胃镜 微观结构 中医胃络 络病
胃癌在全世界最常见的恶性肿瘤中位居第四，且位居癌症死因第二位，胃癌的预后与诊断时间密切相关。早期胃癌是指病变仅限于黏膜及黏膜下层的，不论范围大小和有无淋巴转移。而早期胃癌可以通过现代放大胃镜技术早期诊断、早期治疗，达到治愈的目的，以挽救患者生命，提高患者生活质量。中医认为，早期胃癌属于中医“胃痞”、“胃脘痛”等范畴，病因多样，病程较长，病机与胃络病密切相关。本文就从早期胃癌微观正常结构、病变变化与正常胃络、胃络病关系做一浅要阐述。
1 胃黏膜微观结构
内镜检查是发现早期胃癌的有效方法，其内镜下的表现I型为局部黏膜隆起，超过黏膜厚度的2倍，有蒂或广基，表面粗糙；II型病变常不明显，局部黏膜细颗粒状，略为隆起或凹陷，界限不清，颜色变淡或发红，边缘有结节状颗粒；III型有较为明显的凹陷，多超过黏膜层，黏膜颜色异常，边缘与结节状颗粒。如果内镜下发现上述病变表现，在不能确诊早期胃癌时，放大内镜起到重要的作用。
1.1 正常胃黏膜放大内镜下的表现
放大内镜下正常胃黏膜的微血管结构（V）包括上皮下毛细血管网（SECN）和集合小静脉（CV）,而表面微细结构（S）包括腺管开口和胃小凹。
正常胃底和胃体黏膜的微血管结构表现为规则的蜂窝样SECN,每个胃小凹周围都围绕着封闭的多角形上皮下毛细血管环，这些环相互连接形成蜂窝样SECN,并汇合如管径稍粗一些的CV。通过喷洒染色剂后可以看到规则的圆点状腺管开口结构。
正常胃窦微血管结构与胃底、胃体截然不同。胃窦微血管表现为规则的线圈样SECN结构，胃窦黏膜很少能观察到CV。胃窦黏膜表面微结构表现为腺管开口呈线样或网状凹陷。
1.2 早期胃癌放大内镜下的表现
早期胃癌癌变周围的背景黏膜都能看到规则的上皮下毛细血管网，但癌变黏膜本身的形态特征取决于其组织学分化程度，分化型和未分化型表现不同。分化型胃癌中规则的SECN消失，代之以不规则的微血管结构（IMVP）,以形态、大小及分布不一的微血管增生为特征；癌变黏膜的IMVP与周围正常规则的SECN见形成清晰的分界线（DL）。IMVP是有癌变细胞间质内增生的肿瘤血管形成，而规则SECN的消失和DL的形成体现； 分化型癌膨胀替代式的生长方式。未分化癌表现为背景黏膜中规则的SECN的减少或消失，也就是MVP缺失。因此未分化型胃癌既没有明显的IMVP,也没有清晰的DL。
2 早期胃癌内镜下微观微血管与胃络关系密切
微观内镜微血管从解剖学角度来看，是胃黏膜下血管丛，这与络脉支横别出、逐层细分、迂曲细窄的特点相似。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆从生理功能角度看，胃络属于经络系统的分支，是由别络至孙络的各级分支组成，布散于脾胃及其相关组织，并从脾、胃经横支分出，逐层细分的网络系统[1]。“经络”的概念首次于《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形》：“阴之与阳也，异名同类，上下相会，经络之相贯，如环无端”，《灵枢·脉度篇》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”指出络脉属于经脉的分支，络脉细小，分布范围广，其中最为细小的络称为孙络浮于体表的称为浮络[2]。正如《灵枢·玉版》云:“胃之所出，气血者，经隧也；经隧者，五脏六腑之大络也。”《素问·厥论》云: “脾主为胃行其津液者也。”《素问·经脉别论》云: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。”《灵枢·卫气失常》指出: “血气之输，输于诸络。”[3]胃为多气多血之腑，胃络是胃腑中气血津液渗灌流通的场所，属于胃腑的阴络，气血的运行通过络脉传输。因此胃络既有联络脏腑之功，又有沟通气血之能。机体的正常生理功能依赖气血正常运行及输布，血络的病变则会造成血管结构的损伤、血液运行障碍，因此放大内镜微血管与胃络密切相关。
3 中医胃络病为早期胃癌病机
早期胃癌从中医理论看，属于“胃痞”、“胃脘痛”等范畴；其病程长，病因多样，病机复杂，是由多个不同证候相互影响、互为因果而形成。初病在经，由经入络，络脉发病，气血运行受阻，脏腑功能失司，易发病。如叶天士云“初为气结在经”。久病胃络经进一步损伤，正如叶天士《临证指南医案》所指：“邪与气血两凝，结聚络脉”。胃络为胃中气血津液渗灌输布的场所，脾胃亏虚，气血生化不足，而致胃络空虚，正虚则诸邪循经侵入胃络，络气失和，血行不畅，气滞血瘀，日久化为癌毒，而发胃癌[4]。如《灵枢百病始生》：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时，息，大经乃去。留而不去，则传舍于经，在经之时……留着于脉，稽留而不去，息而成积。或着孙脉，若着络脉……”
综上所述，微观放大内镜下早期胃癌微血管变化与胃络病关系密切，在临床上早期胃癌重在预防，未病先放。如有早期报警症状的人群，及早进行筛查，及早发现病变，及时得到治疗。在中医药的治疗治疗中，以络病理论为基础，从络病入手治疗早期胃癌是可行的，为中医药防治早期胃癌提供思路。
参考文献：
[1-2]曹 奇，姜树民.基于络病理论探析慢性萎缩性胃炎由痞到积的病理演[J]，中国中医基础医学杂志 2017.9 (23 )：1205-1207
[3]杜高娣,吴丹,方文岩.以络病理论探讨解毒通络法在恶性肿瘤中的应用[J],中医药临床杂志，2018，4（30）：639-742
[4]田莎莎，肖古月,等.基于络病理论探讨胃癌的治法[J],云南中医学院学报,2016.4(39):47-49
论文作者:刘闯,闵秋明
论文发表刊物:《医师在线》2019年8月15期
论文发表时间:2019/11/5
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