浙江大学医学院附属第二医院 310000
摘要：按照供肝种植部位不同，可分为原位肝移植术和异位肝移植术。原位肝移植按照供肝的静脉与受体下腔静脉的吻合方式不同，可分为经典肝移植和背驮式肝移植。简言之，就是切除患者病肝后，按照人体正常的解剖结构将供体肝脏植入受体（患者）原来肝脏所处的部位。肝移植术是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术。手术常伴有大量的出血，渗血、渗液及输血、输液治疗。长时间的手术打击，无肝期及新肝的灌注损伤等均可导致机体病理、生理、化学及血流动力学等方面的变化，术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近远期疗效。
患者唐爱凤，女，60岁，患者因确诊肝硬化病史7年，要求行肝移植予2014年2月8号收住入院，入院诊断为上消化道出血，食管胃底静脉曲张破裂？消化性溃疡？肝硬化，肝功能失代偿期，予完善相关术前检查，行肝脏CT检查提示：肝硬化、脾肿大，门静脉高压伴侧支循环形成。肝右叶点状钙化灶。胆囊结石，胆囊炎，胆囊窝积液。患者予2014年2月8号22点到2月9号6点在全麻下行肝移植术（同种异体，背驮式），术后诊断为乙肝肝硬化失代偿期；门静脉高压症。术中出血约4500ml，尿量1500ml，输红细胞13U，输血浆4000ml，输血小板10U，自体血2380ml。热缺血时间23分钟，冷缺血时间6小时，无肝期92分钟。术后予转监护室治疗，予以（泰能）亚胺培南西司他丁 0.5g ivgtt q8h、大扶康 0.2 ivgtt qd抗感染、免疫抑制防止排异反应、补液、制酸、抑制胰酶等对症支持治疗，密切观察，注意生命指征和各引流情况，及时发现和处理各种并发情况。予2月14日转回普通外科病房治疗，遵医嘱仍予以甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，以白蛋白营养支持治疗，伊诺舒化痰治疗，他克莫司免疫抑制治疗，并予以肝素抗凝，舒普深抗感染治疗，恩替卡韦抗病毒等治疗。同时定期复查血常规，FK506浓度，肝功能，维持FK506浓度控制在8左右，患者病情均平稳，予2月28日出院。
护理过程
1、出血
要严格观察腹腔液的量，颜色和性状，定时挤压引流管，保持引流管通畅，生命体征的监测.有文献记载肝移植术后腹腔出血的发生率为8.3%，病死率可高达22.6%，大多生在术后48h内，且术后3周内仍存在腹腔内出血的可能[1]。患者突感肝区疼痛，局部压痛，反跳痛等体征，是出血的症状，应及时予以处理[2]。若出现出血量大应及时输新鲜血、凝血复合物和纤维蛋白原等。一旦确认腹腔内出血，立即安置患者于低半卧位，予吸氧、心电监护，密切观察并记录血压、心率、血氧饱和度的变化，监测中心静脉压和出入量。若出现出血量大应及时输新鲜血、凝血复合物和纤维蛋白原等。另外，观察腹部体征和神志，观察皮肤的温度、湿度和色泽等微循环的变化。特别要关注病人的主诉。迅速扩充血容量，维持有效的体液循环，对于抢救大出血患者尤为重要。同时为患者开放4条以上静脉通道[3]，分别为输血通道、血管活性药物通道、止血通道、输液通道。
2、排异反应
护理过程中应严密观察皮肤及巩膜情况、腹部体征变化及引流液情况，遵医嘱及时准确采集血标本检验，检测肝功能各项指标及血药浓度，一旦有排异反应，及时给予急性排异反应治疗，可给予甲强龙冲击治疗２－３天。
3、术后血管并发症
患者术前肝功能不良，脾亢.凝血功能障碍；术中转流时肝素的应用，大量输血；供肝植入后肝功能尚未恢复，凝血因子缺乏，因而易致凝血障碍而造成出血[4]。因此。应在围手术期反复测定凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）纤维蛋白定量（F id）几血小斑计数，根据结果及时补充。该患者供体为小儿，门静脉及肝静脉的血流更为要关注。术后一周内应每天测定以上指标，但应注意保持轻度低凝状态，以防吻合血管血栓形成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肝动脉血栓形成的发生率可达5%[5，6]。术后予抗凝药物的使用，卧床时加强床上翻身活动，予下肢气压治疗，提倡早期下床活动，预防血栓形成，同时注意凝血功能。观察皮肤有无淤斑等情况。
4、预防感染
加强病房内空气消毒，置患者予隔离病房，室内具备监护抢救设备及患者生活必需品，严格执行保护性隔离措施及规范的无菌操作，限制入室人员，入室人员必须带口罩、帽子、鞋套及穿隔离衣。定时对患者进行口腔和会阴护理。任何操作前必须洗手。同时减少侵袭性操作，病情允许，可尽早拔除各种引流管和导管。维持皮肤及伤口清洁，及时换药。
5、用药的护理
免疫抑制剂治疗是肝移植术后治疗及防排斥反应的必要手段，但要严密观察其不良反应。皮质类固醇、环包酶素、ＦＫ５０６的主要不良反应包括各种感染、肝肾毒性、高血糖和诱发或加重溃疡。因此要做好肝肾功能监测、血药浓度监测及保护胃肠道功能等。保证服药的时间，剂量及方法的准确，服用ＦＫ５０６，在服药前２小时和服药后１小时不能进食。同时患者必须遵医嘱服药。
6、出院后随访频率
患者在移植术后的前半年，每月随访1次。术后3～6个月，患者需要服用大剂量的免疫抑制剂和激素，这时往往抵抗力较低，容易发生感染等；另一方面，在这个时期，患者机体对移植进入体内的肝脏的免疫反应最强，易发生急性排斥。术后3～6个月是影响移植肝脏长期存活和患者生活质量的关键时刻。移植术后后半年，每 2月随访1次。移植术后第二年，每3月随访1次；移植术后第三年，每年随访1～2次。
7、出院生活指导
患者出院意味着将逐步恢复家庭及社会角色，对于肝癌肝移植术后的患者来说十分担心术后并发症及肿瘤复发、转移，大多数表现为悲观、忧郁、恐惧，对后续的治疗和生活失去信心。故需要从心理上给予耐心疏导，同时家属应充分理解患者的心情和痛苦，经常给予精神支持和心理上的安慰。
7.1饮食原则
饮食以均衡为原则，要清淡、定时、定量，注意饮食卫生，不吃变质及未煮熟的食物。少吃动物内脏、蛋黄、鱼子等高胆固醇食物；进食蛋白质，如瘦肉、鸡、鱼、牛奶等；摄入一定量的碳水化合物，如米饭、面食以保证足够的热量；多食高钙食品及新鲜蔬菜、水果。
7.2饮食的禁忌
禁食具有增强机体免疫力的补品及保健品，如香菇、木耳、人参、蜂皇浆、红枣等，以免引起排斥反应。
7.3 定期服药
肝移植术后患者需要长期服用免疫抑制剂，以免发生排斥反应，而各种免疫抑制剂的使用剂量要因人而异，过多引起中毒反应，过少达不到效果。因此，必须在医生指导下用药，切不可自行减量或停药。
7.4 休养与活动
保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，门窗要经常打开通风；要注意卧床休息，增加肝脏血流量，减轻肝脏的负担，有利于肝脏的修复及肝功能的恢复。有规律地适当活动，不能过度，注意保护移植肝脏，避免移植肝脏部位受到外界暴力撞击或意外创伤，肝功能恢复良好者亦可做一些力所能及的家务劳动，以身体不感到疲劳为宜。
7.5感染的预防
因患者长期服用免疫抑制剂，自身抵抗力低下，易发生各种感染。因此应指导患者注意天气冷暖，及时加减衣服。避免与传染患者接触，早期尽量少去公共场所，外出时应戴口罩，注意个人卫生及居住环境的卫生。
参考文献：
[1]马毅，何晓顺，朱晓峰，等.原位肝移植术后腹腔内出血的原因和处理中华普通外科杂志，2011，8：625-628.
[2]陈规划，何晓顺，临床原位肝移植术后并发症分析.肝胆杂志，1995，3[3]：157
[3]郑艳华，马兴涛.一例肝移植术后肝动脉大出血抢救护理护士进修杂志，2012，27[4]：384-385.
[4]严律南，金立人，李波，等.同种异体原位肝移植10例报告.中国普外基础与临床杂志，2000，6：272－275
[5]RelaM，MuiesnP，BhatnagarV，etal.Hepaticartery thrombosis after liver transplantation in children under 5years of age.Transplantation，1996，61：1355 -1359.
[6]LangnasAN，MarujoW，StrattaRW，etal.Vascular complication afte liver transplantation.Am J Surg，1991，161：76-79
论文作者:杨静
论文发表刊物:《健康世界》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/25
标签：术后论文; 患者论文; 肝脏论文; 肝移植论文; 肝功能论文; 腹腔论文; 原位论文; 《健康世界》2016年第21期论文;