外出务工、社会资本与农户新型合作医疗的参与——基于江苏省的实证分析，本文主要内容关键词为：江苏省论文,合作医疗论文,实证论文,农户论文,外出务工论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：R197.1文献标识码：A 文章编号：1671—7465(2007)03—0007—05
一、引言
新型农村合作医疗试点工作始于2003年，按照中央经济工作会议的要求，2007年要实现覆盖全国80％以上县(市、区)的目标，到2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度。据卫生部的数据显示，截至2006年底，新型农村合作医疗的覆盖面，已达全国县(市、区)总数的51％，有4.1亿人参加，补偿农民4.2亿人次，补偿金额累计242亿元人民币。[1]在农村新型合作医疗迅速推广的情况下，研究影响农户参与新型合作医疗的决定因素具有一定的现实意义。
本研究主要关注农户家庭成员外出、农户与其他农村居民间的人情关系对其参与新型农村合作医疗(特别是以家庭为参加单位的新型农村合作医疗)的影响。目前，以家庭为参加单位是新型农村合作医疗主要的参加方式①(为了表述方便，以下所说的“新型合作医疗”特指以家庭为参与单位的新型农村合作医疗)。通常的观点是：在这种参加方式之下，外出的农户家庭成员往往享受不到参加新型合作医疗的好处，但其家庭还必须为其付费，因此有成员外出的农户参与新型农村合作医疗的积极性可能就不高；在农村缺乏正规社会保障和医疗保险的情况下，农户间的人情往来曾被认为起到与社会保障和医疗保险相似的作用[2]，人情往来越频繁的农户，在遇到灾病时，从其他农户获得援助的可能性也就越大，因此其参与新型合作医疗的积极性也可能就越低。
现有的文献中，彭芳等分析了农村人口流动对新型农村合作医疗产生影响的多种可能性，但他们并没有进行实证分析，本文对此进行补充。[3]在社会资本方面，张里程等分析了农村社区层面的社会资本对农村居民个人参与新型合作医疗意愿的影响。[4]本研究则主要分析家庭层面的社会资本对农户以家庭为单位参与新型合作医疗行为的影响。
二、外出务工对农户参与新型合作医疗的影响——逆向选择模型分析
农户参与新型合作医疗行为属于保险参与行为，研究这类不确定条件下选择行为最常用的模型是期望效用模型(即Von Neuman-Morgenstern效用函数)。[5]为简化起见，我们先假设农户是风险中性的(这时农户追求的是期望收入最大化)，则期望效用模型等同于逆向选择模型。逆向选择模型说的是：当农户预期能报销掉的医疗费用大于其所缴纳的参保费时，农户就会参加新型合作医疗；反之，则不参加。
按家庭方式参加的新型合作医疗的具体操作是：按农户家庭中本地户口的人数乘以每人应缴金额作为家庭的应缴合作医疗费。参加合作医疗的农户，其家庭成员可以到指定医院就诊并免交一定金额的医疗费用。所指定的医院一般为本村村医院、本镇镇医院或本县县医院，而其他村、镇、县医院不予受理，也不可以凭在其他医院就诊的发票报销相应金额的医疗费。这样，对于那些因务工、上学等外出的人员来说，他们并不能从参加新型合作医疗中获益。
用数学公式可表示为：
可以将(1)式转化为：
通过上述分析，我们得出影响农户参与新型合作医疗的主要因素有：农户家庭成员的结构、外出比例和新型合作医疗的制度安排情况。
如果放宽农户是风险中性的假设，在农户追求预期效应最大化的假设下，还应对农户对待风险的态度进行考虑。
三、数据来源、研究假说及主要变量的描述
1.数据来源
该研究数据通过2005年7月调查江苏省实行新型合作医疗的村庄的居民得到，所得数据根据2004年情况填写。有效样本的地区分布为：苏南的武进市、宜兴市分别为50份和25分、苏中的如东县为55份、苏北的射阳县为42份，共172份。②
2.影响农户参与新型合作医疗行为的一些相关因素
参照参保行为理论、前人的研究结果及上述的逆向选择模型分析，我们将影响农户参与新型合作医疗行为的主要因素分为下面几组进行分析：
第一，农户家庭成员的结构特征。家庭成员的外出比率(包括外出务工和上学)越大，农户参与新型合作医疗的可能性越小。因为，外出人员难以享受新型合作医疗的好处，但农户仍需为他们付费；从留在本地的家庭成员角度来看，相对于没有人员外出的家庭而言，他们面临着更高的参保费率；每人为
元(其中，n表示农户家庭本地户口的人数，m表示农户家庭外出工作的人数，λ表示每个本地户口家庭成员需交纳的参保费)。农户家庭成员中老人、儿童的比率越大，农户参与新型合作医疗的可能性也越大。因为老人、儿童往往是发病率高的群体，农户也更愿意为这部分人购买保险。表1数据显示，与未参加新型合作医疗的农户相比，参加新型合作医疗的农户外出人员的比例较小，而老人和儿童的比例较大，与我们的预期相一致。
第二，其他保险的替代作用。这里主要考虑农户家庭成员参加其他保险的比例对农户参与新型合作医疗的影响。农户家庭成员参与其他保险的行为和农户参与新型合作医疗行为之间，其影响可能是相互的；因此，需要考虑内生性问题。但我们的数据中，其他保险多属乡镇企业为本地职工(同时也是农户家庭成员)购买的保险，仅企业为其职工购买的社会保险一项就占了农户家庭成员拥有的保险总数的42％。这种保险的购买决策是乡镇企业而不是农户作出的，农户参与新型合作医疗与否并不影响企业为其职工购买保险。因此，本文把农户家庭成员其他保险的拥有量看成是外生的。表1数据显示，即使是那些参加新型合作医疗的农户，其拥有其他保险的成员比例也比较高。
第三，农户所拥有的社会资本。这里主要考虑农户间人情关系的影响，通常认为：人情往来越频繁的农户，在遇到灾病时，从其他农户获得援助的可能性也就越大；因此，其参与新型合作医疗的积极性可能就越低。但表1的数据似乎暗示着人情来往越频繁的农户参与新型合作医疗的可能性反而越大。
第四，农户的抗风险和承担新型合作医疗费用的能力。这里我们关注的是农户的财富和收入情况。本文以是否有银行存款作为财富的一种度量；以种植、养殖业收入总和与家庭年度总收入衡量不同收入约束的影响。
第五，农户对待风险的态度。农户对待风险的态度是不可观察的，我们主要选取可能影响农户风险态度的因素作为代理变量。选取的代理变量主要有：户主的年龄、受教育年限。
第六，不同参保制度的影响。由于新型合作医疗保险的参保费率、参保类型、报销比例等在村庄内部都是相同的，因此不同的新型合作医疗制度安排对农户参与新型合作医疗的影响也就反映在地区(村庄)差异上。当然地区间的差异反映的内容可能更多，比如合作医疗的强制程度(有的村按上级指标推销合作医疗)、地域间发病率的差异等等。
四、农户参与新型合作医疗行为的模型分析
为了更系统、准确地分析研究对象之间的内在关系，我们除了对以上的单因素比较之外，还建立了农户参与新型合作医疗行为的实证模型，进一步进行多因素分析。
1.计量估计方法的选择
本文的研究对象是农户参与新型合作医疗这一行为，因变量只有两个值：1=参加；0=不参加。目前研究这类因变量较常用的方法是Probit模型。[5]
2.计量估计结果
从模型的估计结果(见表2)来看，模型的整体拟合度较好，模型似然比值为34.9，在1％置信水平下显著。
根据模型估计结果，可以看出：
第一，农户家庭成员外出工作上学比例是影响农户参与新型合作医疗行为的重要因素。从表2数据可以看出，外出比例在5％的置信水平下显著降低了农户参加新型合作医疗的可能性。
第二，表2数据显示，农户家庭成员中老人和儿童的比例对新型合作医疗的参与影响为正，但并不显著。可能的原因是：用于模型估计的样本比较小；且在1％的置信水平下，老幼比例与户主年龄显著正相关，与外出比例、参加其他保险③的比例显著负相关。
第三，家庭成员参与其他保险的比例的确降低了农户参与新型合作医疗的可能性；但村民间的人情往来却提高了农户参与新型合作医疗的可能性，与我们的预期相反。可能的原因是：与社会保障和保险功能相比，农户间的人情交往起到的降低交易成本的作用更显著。人情交往频繁的农户思想比较开放有更多的机会和外部社会及其他农户沟通，更容易接受新事物，更容易了解参与新型合作医疗的成本和收益及何时何地缴纳费用等信息；另外，我们所调查的村庄都采用了村干部家访的形式宣传、推销新型合作医疗，村干部可能更倾向到人情交往频繁的农户家庭进行宣传和推销。
第四，农户的财富及收入特征、户主的年龄和受教育年限对农户参与新型合作医疗并没有显著影响。
五、结论及政策含义
在实践中，由于各地合作医疗基金存在地区分割，并不能指望让参加农村新型合作医疗的人口到任何地区医院都能享受与本地相同的待遇，而外院就诊、本地发票报销的方式可能也会由于作假现象而难以执行。由于相对于以个人为单位参加新型合作医疗的方式而言，以家庭为单位参加的方式能缓解逆向选择问题，提高保险制度的效率，因此以家庭为单位参加的方式可能继续受各地政府偏爱。因此，随着农村劳动力的转移，外出人口的增多，如果要保持或提高农户参与新型合作医疗的积极性，上级政府应该给与更多的补贴。另外，鉴于社会资本因素对农户新型合作医疗的参与率，有显著影响，因此，在政策宣传时，政府可以利用农户的示范效应，以提高农户的参与率。
由于本研究是以已经实行新型合作医疗的村庄为调查对象，且样本中苏南、苏中地区的样本量占的比重较大，因此研究结果反映的是收入较高地区的情况；对于全国及江苏省总体的情况，有待于新型合作医疗试点区域的进一步扩大以及进一步的研究。
注释:
①我们2005年组织的一次调查显示：全国参加新型合作医疗的村庄中，以个人名义参加的占41.4％，以家庭名义参加的占总数的58.6％：江苏省两者百公比分别为38.1％和61.9％。
②每个县(市)只调查一个村庄。
③因为其他保险主要乡镇企业为其职工购买的，而职工多是青壮年劳动者。