1贵阳医学院附属医院急诊科 550004；2.贵阳中医学院第二附属医院 550004
【摘 要】目的 对颅内静脉窦血栓形成的早期诊断及治疗进行探讨。方法 回顾性分析2010年1月至2014年12月我院收治的12例颅内静脉窦血栓形成患者的病因、临床表现、辅助检查、诊断、治疗及预后。结果 12例患者中主要表现为头痛8例，癫痫发作4例，意识障碍3例，肢体活动障碍4例。12例患者头颅MRV均表现为不同程度的脑静脉窦闭塞或狭窄。经给予病因、抗凝、脱水及对症治疗后，痊愈3例，好转8例，死亡1例。结论 颅内静脉窦血栓形成临床表现多样，缺乏特异性，及早行头颅MRI+MRV有助于明确诊断，抗凝治疗是其主要治疗方法。
【关键词】颅内静脉窦血栓；诊断；治疗
颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多种原因所致的特殊类型脑血管病，约占全部脑血管病0.5%[1]。本病病因复杂，临床表现无特异性，故临床上容易误诊、漏诊。因此，医务工作者应提高对该病的认识，及早诊断并正确治疗。本文将本院收治12例CVST患者的病因、临床表现、辅助检查、诊治及预后进行回顾性分析，进一步探讨CVST的诊断及治疗。
资料与方法
1.一般资料 回顾性收集我院2010年1月至2014年12月收治的CVST患者12例，其中男性5例，女性7例。年龄在18~52岁，平均年龄34岁。病前有感染史6例，产褥期2例，口服避孕药1例，病前失血史1例，病因不明者2例。
2.CVST诊断标准 由两名高年资神经内科医师对患者临床资料进行收集，确诊需头颅MRI及MRV、CTV、DSA 3项检查中至少一项支持[2]。
3.症状与体征 主要表现为头痛者8例，癫痫发作者4例，意识障碍者3例，肢体活动障碍者4例。病程中伴有恶心、呕吐者7例，眼底检查发现视乳头水肿者6例。
4.实验室检查 12例患者中11例进行腰椎穿刺检查，脑脊液压力低于正常1例，正常2例，大于200mmH2O 8例，脑脊液蛋白升高3例。12例均行凝血全套检查，5例纤维蛋白原高于正常。
5.影像学检查 12例患者均行头颅CT检查，7例患者头颅CT正常，3例表现为脑实质单发或多发梗死，1例CT示上矢状窦内高密度影（图1A），1例表现为梗死合并出血。
图2 一例上矢状窦并右侧横窦及乙状窦血栓患者，MRI 示T2及FLAIR像右侧颞顶叶多发高、低混杂信号（2A、2B，箭头）；MRV示右侧横窦、乙状窦显影不清（2C，箭头），上矢状窦显影不清（2D，箭头）
12例患者均行头颅MRI联合MRV检查。4例患者MRI平扫静脉窦内可见血栓（图1）；MRI检查6例患者脑实质病变（表现为梗死或出血性梗死，图2）；所有患者MRV均提示有静脉窦不同程度的闭塞（图1、2）。其中上矢状窦7例，乙状窦4例，横窦4例，直窦1例。
6.治疗与预后 所有12例患者均给予病因治疗（抗感染、纠正低血容量等），对症治疗（抗癫痫、脱水等），以及改善循环治疗，另外，本组患者中，除1例因颅内血肿较大，在病后一周血肿稳定后才给予抗凝治疗外，其余11例均于诊断明确后立即开始给予低分子肝素钙皮下注射，4000u，每12小时1次，疗程两周，后改服华法林，3mg，每日1次，根据凝血国际标准化比值（INR）调整华法林用量，控制INR于2~3之间，疗程3~6月。
根据文献评价标准[3]，痊愈为临床症状完全消失，不遗留神经功能障碍；好转为临床症状明显改善，仅轻度头痛，视力下降；无效为临床症状同入院时比较无改善。本组12例患者出院时8例好转，1例死亡，3例电话或门诊随访痊愈。
讨论
CVST是一种较为少见的脑血管疾病，各年龄组，男女两性均可患病，但青壮年多见，且女性多于男性[4]。本组12例患者中也表现为女性多于男性，平均年龄34岁，符合上述特点。CVST病因包括感染性和非感染性两大类。感染性因素可分为局限性感染和全身性感染，但由于抗生素的广泛使用，由感染因素导致的CVST逐渐减少，本组有6例患者病前有明确感染史，占50%。非感染因素包括妊娠、产褥、口服避孕药、严重脱水及外科手术等，本组患者非感染因素致病者4例（33.33%），上述因素可导致血液呈高凝状态、淤滞，最终诱发CVST，本组患者中5例行凝血功能示纤维蛋白原高于正常。除上述常见病因外，有研究指出[5]抗凝血酶Ⅲ缺陷及遗传性纤溶系统异常等遗传倾向疾病也与CVST发病有关。
CVST临床表现复杂而不典型，与血栓形成的部位、严重程度有关，最常见的症状为头痛，本组中有8例患者主要表现为头痛，占66.67%。其它还可表现为颅内压增高、癫痫发作、意识障碍等。本组经腰穿证实颅内压增高患者8例，占11例行腰椎穿刺患者72.73%。因此，对无明显诱因出现的颅内高压患者，需警惕CVST可能。
由于CVST的临床表现无特异性，故神经影像的检查对CVST的诊断有重要意义。CVST头颅CT典型的表现为空三角征，但阳性率低，仅为36%[6]，本组12例患者中，5例CT异常，仅2例（16.67%）可见上述典型表现。因此CVST的诊断更多的依靠MRI及MRV检查。
MRI结合MRV对CVST的诊断有高度敏感性，能为早期诊断提供依据。MRI可直接发现血栓及脑实质病变，如血肿、静脉性梗死等。而MRV可见到静脉窦狭窄或充盈缺损。本组12例均行MRI及MRV检查，6例MRI可见脑实质病变（占50%）；4例患者MRI静脉窦内可见血栓（占33.33%）；所有患者MRV均有受累静脉窦不同程度闭塞、狭窄或充盈缺损。但如果没有其他症状、体征及MRI结果支持，仅仅单纯MRV提示上述表现，不能作为诊断CVST的依据，有研究指出这存在较高的假阳性[2] [7]。
目前诊断CVST的金标准仍是DSA检查，但因为其有创性，费用高等因素，且不能显示血栓本身以及颅内继发性出血、梗死等改变，限制了其在临床工作中的应用。本组12例患者均因为费用、有创性、风险等因素未行DSA。
CVST的治疗主要包括病因治疗、对症治疗、抗凝治疗等。其中抗凝治疗为主要手段，应用抗凝药物后可达到阻止血栓扩大，使闭塞血管再通。Coutinho[8]等总结后指出，抗凝治疗能减少13%的病死率及致残率。研究表明抗凝治疗是安全的[9]。本组12例患者均采用抗凝治疗，除1例因脑疝死亡外，11例患者症状好转或痊愈，有效率达91.67%，且应用抗凝剂后无出血等并发症，进一步验证了抗凝治疗的有效性及安全性。对于重症患者或抗凝效果不佳者，也可进行溶栓或机械取栓，但技术难度大，且疗效有待进一步评价。
CVST患者对症治疗主要包括抗癫痫治疗、颅内高压的处理等。对于高颅压的处理，国外主要通过反复进行的腰椎穿刺或开颅去骨瓣减压术来降低颅内压[10]，而本组患者中，8例颅内高压患者均给予渗透性脱水治疗，都取得了较好的效果。
综上所述，CVST患者临床表现复杂而不典型，对于急性、亚急性起病，以头痛、颅内压增高或意识障碍为主要表现，呈卒中样发病，且无明显脑血管病危险因素者，如影像学检查提示颅内多发梗死或梗死合并出血，尤其是颅内病变不符合动脉分布区域者，要高度警惕CVST可能。对怀疑本病者应尽早行头颅MRI+MRV，必要时行DSA。一旦确诊，及时给与抗凝治疗。早期诊断和及时治疗是改善本病预后的关键。
参考文献：
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作者简介：
秦冠南（1982-），主治医师，硕士，主要研究方向脑血管疾病]
论文作者:秦冠南,管弦乐,张永义
论文发表刊物:《航空军医》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/22
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