南通大学附属医院急诊科 226000
随着人口老龄化、人们生活方式和生活水平的改变，糖尿病的患病人数正逐年增加，其中2型糖尿病发病率的增长远高于1型糖尿病[1]。2型糖尿病病人在感染、胰岛素治疗不适当减量或治疗中断、饮食不当、创伤、手术、应激状态等诱因作用下可发生糖尿病酮症酸中毒（DKA）。DKA严重者可致昏迷、死亡。而对DKA合并糖尿病肾病（DN）的患者实施抢救时，往往会存在一些治疗矛盾，给急救和护理带来了难度，急诊医护需要快速正确判断病情的主要矛盾和次要矛盾，合理采取抢救措施，才能提高抢救成功率。本科近期收治了1例2型糖尿病酮症酸中毒合并糖尿病肾病的患者，经过积极的抢救和精心的治疗与护理，现已好转出院，现将抢救与护理过程报告如下：
1临床资料
患者，男，66岁，2型糖尿病史8年，平素诺和灵30R控制血糖，近期未规律注射及监测血糖。于3小时前出现四肢发作性抽搐，伴恶心，极度烦躁，被家人发现急送本院就诊。查体：神志不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。体温36.8℃，心率105次/分，呼吸26次/分，血压220/106mmHg，双下肢凹陷性水肿。急查指尖血糖显示Hi（超过血糖仪最高值，测不出）。实验室检查：血糖31.2mmol/L；血pH7.25；血钾4.37mmol/L，血钠129mmol/L，血氯95mmol/L，白蛋白18.1g/L；尿酮体++，尿糖++++，尿蛋白++；尿素17.8mmol/L，肌酐307.8umol/L。B超：慢性肾损害、少量腹水、双侧中等量胸水。诊断：2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病。患者经补液扩容、小剂量胰岛素持续泵入、硝酸甘油持续泵入等急诊处理，4小时后患者生命体征平稳予以转入内分泌病区，22小时后患者神志转清，7天后好转出院。
2急救护理
2.1保持气道通畅 立即安排至抢救室，给予平卧位头偏一侧，床旁备吸引器等急救用物，有呕吐物或分泌物及时吸出，防止误吸。予以氧气持续低流量吸入（1—2L/min），保证脑组织的有效供氧。
2.2迅速采集血标本 患者意识不清，有糖尿病史，立即予以急查指尖血糖。置入留置针抽取血常规、肝肾功能、电解质，采集动脉血气分析，标本采集全面，一次到位，为医生诊断、治疗迅速提供了依据。
2.3合理补液补钾、控制血糖 用留置针快速开通2条静脉通路，其中1路留置针为抽血时置入，予以生理盐水静脉补液，初起速度为60d/min，待血压逐步下降后予以放快速度；同时置入胃管予以胃肠补液，注入35-38℃的温开水，速度为200-300ml/h。另一条予以小剂量胰岛素持续静脉泵入，剂量为0.1U/（kg.h），保证输入胰岛素4-6U/h，以达到血糖快速、稳定下降。控制血糖以每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜。当血糖低于13.9mmol/L时及时汇报医生调整胰岛素剂量或加用葡萄糖注射液输注。患者合并肾脏损害，予以留置导尿，首次导出尿液为500ml，补钾过程中严密观察尿液排出情况，记录每小时尿量，并根据血钾检查结果调整量和速度。
2.4应用降压药物的护理 高血压是DN进展和恶化的主要危险因素之一，有效的控制血压可减少尿蛋白水平，延缓肾功能的损害[2]。患者既往血压为160/90mmHg左右，入抢救室时血压为220/106mmHg，为保证血管活性药物的有效使用予留置针开通第3组静脉通路，泵入硝酸甘油，降压治疗目标值160/90mmHg，每5-10分钟观察血压情况，根据血压及时调节泵入速度。
2.5病情监测 心电监护持续监测，降压药使用期间每5-10分钟测量一次，血压稳定后每15-30分钟测量一次，严密观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压等的变化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆密切观察尿的颜色及量，同时准确记录出入量。观察皮肤弹性、色泽、温度，结合每小时尿量判断全身灌注情况，注意保暖。每1小时测血糖一次，根据患者血糖随时调节胰岛素的速度。每2h测电解质、肾功能、尿糖，根据各项指标及时调整补液的速度及量。
2.6安全转运 患者意识转清后，遵医嘱转入内分泌病区。转运前：先电话通知内分泌病区护士准备急救用物及简要介绍转入病人情况；安排医、护、工共同转运；备监护仪、氧气袋、转运小药箱等转运设备，以及患者病历资料、治疗药品；协助医生做好患者家属转运的解释工作；妥善安置好导尿管、输液管路；测生命体征，评估转运风险。转运途中：始终站于病人头侧，密切观察患者神志及生命体征，查看各输液管理是否通畅，保证用药不间断。转运至目的科室：协助将病人安全搬至病床，并认真和病区护士做好病情、生命体征、用药、管道、物品的交接。
2.7加强基础护理 患者低蛋白血症，加之高血糖，严重水肿，皮肤抗感染能力下降，为防止压疮，为患者更换了气垫床，并每1-2小时予以翻身拍背。为改善呼吸和促进静脉回流，予以摇高床头约10°—20°，并抬高双下肢。
2.8健康教育 患者用药依从性差，重视度不够，故向家属介绍DKA的发病原因及危害，让家属明确规范胰岛素治疗的重要性，让家属引起重视，多关心病人，并在生活中加强对病人用药的督促和病情的监测，告知糖尿病者应该控制血糖达标，不能擅自停药，还应预防感染。患者合并DN，除糖尿病饮食外还应低盐（每日＜6g）[3]、优质低蛋白饮食，并要规律服降压药控制高血压，使血压控制在140/80mmHg以下[4]，同时避免使用对肾脏有害的抗生素，防止对肾脏的进一步损害，延缓其发展。
3讨论
3.1加强补钾的监测 该患者的血电解质报告虽未提示低血钾，但患者经过补液扩容后，可能会导致稀释性低血钾[5]；同时由于使用胰岛素控制血糖，胰岛素具有直接激活细胞膜上Na-K-ATP酶的作用，促进细胞外钾向细胞内转移而致低血钾，故补液的同时见尿即补钾是抢救这类患者时补充电解质调整内环境的常规治疗手段。而该患者并发糖尿病肾病，故补钾要慎重，在补钾过程中护士要严密监测每小时尿量，定时复查血电解质，同时还要重视动态观察心电图波形变化，及时反映出高血钾、低血钾对心肌的影响，防止心跳骤停。
3.2扩容与高血压的矛盾 糖尿病酮症酸中毒患者有不同程度的脱水，其治疗原则之一是要快速扩容，但患者入院时存在3级高血压，快速扩容不利于血压控制，因此在补液初期速度不要快，等降压药物应用后血压逐步下降再逐步加快补液速度。补液过程中严密观察血压控制情况的同时，还应监测心功能，有条件时最好根据中心静脉压调整补液量和速度。胃肠道补液对血压及心功能影响小，在抢救此类患者时可作为静脉补液措施以外的有效补液途径进行实施。
3.3胰岛素用药及护理进展 胰岛素静脉给药时清除率高，难以维持，在急诊转运时要保持输注的通畅，不可突然停药，否则将使血糖控制不佳[6]。持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）的临床应用可更好的控制糖尿病患者的血糖和减少注射胰岛素的痛苦，可以作为糖尿病人控制血糖的举措。
参考文献：
[1]尤黎明等．内科护理学[M]．北京：人民卫生出版社：第五版．2012：579．
[2]王建荣．糖尿病肾病的观察与护理[J]．河北医药，2014，36（4）：621—623．
[3]陈蕾．高血压患者糖尿病肾病蛋白尿治疗的护理[J]．中国医药指南，2013，11（3）：664-665.
[4]中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南（2013版）[J]．2013-11-20.
[5]葛均波，徐永健等．内科学[M]．北京：人民卫生出版社：第八版．2013：754．
[6]王立强．中西医结合治疗糖尿病酮症酸中毒106例分析[J]．山东医药，2014，48（4）：98．
论文作者:黄春霞,严海霞
论文发表刊物:《健康世界》2015年23期供稿
论文发表时间:2016/2/24
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