伊春市第三人民医院 黑龙江伊春 153100
摘要：目的：探讨腋下小切口肺大疱切除术后不置胸腔引流管的安全性和可行性。方 法：选 取2010年1月至2017年12月收治的青少年自发性气胸49例，于腋前线第3肋间做切口长3ｃｍ，切口保护套撑开肋间，置入器械行 肺大疱切除术，术后不留置引流管。结 果：49例患者手术均顺利完成，无延 长 切 口。平 均 手 术 时 间35 min（20～ 75min）；术中平均出血量9ｍＬ（3～15ｍＬ）；术后平均住院时间4ｄ（1～6d）；术后平均 ＶＡＳ评分2分（1～3分），疼痛轻微，无口服止痛药者；术后肺不张1例，肺压缩约10％，余未见气胸复发、胸腔积液、肺部感染、切口感染等并 发症；术后无感觉异常及运动障碍；术后随访3个月～2年均未见复发。结论：腋下小切口治疗自发性气胸术后不 引流管安全、可行。
关键词：自发性气胸；肺大疱；腋下小切口；胸腔引流管
自发性气胸是肺和支气管内空气逸入胸膜腔，使肺萎陷的胸外科常见病种，多继发于肺大疱的破 裂或原因 不 明。主要 表 现 为 呼 吸 困 难、气 急、心 慌、脉搏增快，胸 部 Ｘ 线可见被压缩肺形成的气胸 线，多见于身长体瘦的男性青少年。自发性气胸的 治疗方法很多，包括氧疗、胸腔穿刺排气、胸腔闭式 引流术、手术等，因外科手术的低复发性而被临床广 泛接受。传统及胸腔镜术中胸腔常规放置引流管是 造成术后疼痛的主要原因，且延长 了 住 院 时 间。伊春市第三人民医院对49例青少年自发性气胸采用 腋下小切口传统手术，同时术中不留置胸腔闭式引 流管，效果良好，报告如下。
一、临床资料
1、一般资料
2010年1月至2017年12月，本院 收 治49例 青少年自发性气胸，术前常规经 Ｘ 线或 ＣＴ 检查明 确诊断。其中男47例，女2例；年龄16～31岁，平 均19.8岁；首次发病29例，复发20例；左侧38例，右侧9例，双 侧 2 例。患者均有不同程度胸痛、胸 闷、气急症 状。肺 压 缩 ＜30％ 的6 例，≥30％ 且 ＜ 60％的23例，≥60％的22例（其中2例 为 双 侧）。术前处 理9 例：胸 穿 排 气5例，胸 腔 闭 式 引 流 术4 例。
2、手术方法
均予静脉吸入复合麻醉，常规双腔气管插管，单侧通气。患者取平卧位，患侧肩背部垫高约30°，患 侧上肢外展 固 定，充 分 暴 露 腋 下 及 侧 胸 部；消 毒 铺 单，取胸部外侧（胸大肌外侧缘、腋前线处）第三肋间 长约3ｃｍ 切口，逐层切开组织，经第三肋间进胸，其 中肋间肌可充分切开，以便术野更好暴露；选择合适 大小切口保护套撑开肋间；仔细探查漏气点、粘连情 况及肺大疱部位，肺大疱常位于肺尖部及下叶背段，已破裂肺大疱组织多呈纤维白膜状。
根据术中具体情况采取不同处理方法，如肺大 疱呈窄基底型，可单纯结扎、缝扎或褥式缝合；如多 个肺大疱融合呈宽基底型肺大疱，多使用闭合或直 线切割缝合器于基底部切割，为防止肺膨开后切割 面的崩裂，可 使 用 3－０ｐｒｏｌｅｎｅ线连续往返缝合加 固。需要注意的是，对于未成年患者，应尽量避免使 用切割缝合器，因体内金属钉的存在势必会影响未 来的择业，特别是意向参军者。
病灶处理后术野仔细止血，生理盐水冲洗胸腔，麻醉师膨肺，检查有无漏气。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆确认无漏气后吸尽冲 洗液，于切口置入硬质细引流管（因软质细引流在膨 肺后易返折，不利排气），逐层缝合肌肉，将引流管末 端置入水中，嘱麻醉师患侧膨肺，排出积气（注意在 每次膨肺将毕时用血管钳夹闭引流管，以防生理盐 水倒吸入胸腔）。在多次膨肺确保无气泡溢出后，将 吸引器连接于引流管末端，边负压吸引边拔引流管，待引流管侧孔快接近切口时，迅速拔出并缝闭切口。
3、术后处理及观察项目
术后常规吸氧、心电监护、预防性使用抗 生 素，6ｈ 后流质饮食。术后第1天，切口换药，胸部体格 检查排除气胸阳性体征，嘱患者间断吸氧、正常饮食 及下床活动。术后第4天，病房透视无气胸表现，办 理出院，嘱门诊拆线。采用视觉 模 拟 评 分（ＶＡＳ）法对术后疼痛进行 定量评估，“0”分表示无痛，“10”分表示难以忍受的 剧烈疼痛。随访并观察有无并发症、复发等。
二、结果
49例均在腋下小切口顺利完成肺大疱切除手 术，无 延 长 切 口；平 均 手 术 时 间 35ｍｉｎ（20～ 75ｍｉｎ）；术中平均 出 血 量9ｍＬ（3～15ｍＬ）；术后 平均住院时间4ｄ（1～6ｄ）；术后 平 均 ＶＡＳ评分2 分（1～3分），疼痛轻微，无口服止痛药者；术后肺不 张1例，肺 压 缩 约 10％，余 未 见 气 胸 复 发、胸 腔 积 液、肺部感染、切口感染等并发症；术后无感觉异常 及运动障碍。术后随访3个月～2年，均未见复发。
三、讨论
自发性气胸是胸外科常见病种，治疗的目的是 尽快排出胸腔积气，促进肺复张及防止复发。外科 手术治疗的方式包括常规开胸手术、胸腔镜辅助手术 及全胸腔镜手术。本组病例全部采用腋下小切口常 规开胸手术，并且不予留置引流管，临床效果满意。
术后疼痛主要由胸管 造 成。其可 能 原 因 是：１）胸管压迫肋间神经；２）肺复张后与胸管间的摩擦，或膈肌与胸 管 间 的 摩 擦；３）胸 管 材 质 硬 度 大，管 径 粗；４）术者胸管位置放置不当。笔者观察到，术后部 分患者主诉置管处突发性、难忍性疼痛，浅快呼吸，嘱摒气数秒、调整或拔出胸管，疼痛多能缓解，其造 成原因可能是胸管与肺、膈肌间的摩擦。术后不置 胸管大大 降 低 了 疼 痛 的 发 生，本 组 病 例 术 后 ＶＡＳ 评分均低于3分，无一例服用止痛药。
因自发性气胸好发于青少年，青少年心理相对 敏感，留置胸管甚至带来心理问题。本组选择腋下 小切口，同样也是一种微创技术，切口隐蔽、美观，避 免了胸腔镜的多切口；术中避开胸大肌，在胸大肌外 侧缘切开肋间肌进胸，减少了术后出血渗液；选择合 适保护套，避免了操作器械对肋间神经的直接压迫，降低了术后切口感觉异常及运动障碍的发生。胸管 一定程度限制患者活动，不利快速康复，延长住院时间，增加治疗费用。患者多为在校学生，学习任务繁 重，不置引流管利于快速康复，尽早返校。
另外，术后不置胸腔引流管，大大降低了胸腔感 染发生概率，减少了抗生素使用量及医疗费用。胸 腔引流管与外界相通，细菌通过胸管逆行而上，造成 胸腔感染的发生。有研究表明，胸腔引流管留 置时间大于1周，发生感染的概率增加3倍，大于2 周有超过一半的患者会出现胸腔感染，且留置时间 越长，感染机会越大。引流管留置后患者常规接受 预防性抗生素使用，选择不置胸腔引流管，有利于规 范化使用抗生素，避免了耐药性的发生。不留置引 流管同样也避免了管道脱落事件的发生，减少了护 理工作量。
气胸术后需密切监护，如主诉胸闷、气急，应仔 细体格检查，必要时透视或床边胸片检查。本组患 者术后均无不适主诉，1例病房透视见患侧肺压缩 约10％，考虑长期肺萎陷后的肺不张，嘱 肺 功 能 锻 炼，1周后复查胸片见肺膨胀良好，未见气胸。
总之，腋下小切口、不置胸腔引流管治疗自发性 气胸简便、微创、安全，疗效可靠。
参考文献：
[1]饶海英，赵佳丽，郑彬彬，等.气胸闭式引流术患者胸腔感染危 险因素与对策分析[Ｊ].中华医院感染学杂志，２０１６，２６（１３）：３０２０－３０２２.
论文作者:李德冲
论文发表刊物:《健康世界》2018年8期
论文发表时间:2018/7/9
标签：术后论文; 气胸论文; 胸腔论文; 切口论文; 自发性论文; 腋下论文; 患者论文; 《健康世界》2018年8期论文;