（江苏省张家港市金港镇人民医院 江苏 张家港 215631）
【摘要】目的：跟骨锁定钢板治疗跟骨粉碎性骨折的临床疗效。方法：自2013年1月—2015年12月收治，并获得随访跟骨粉碎性骨折27例，男性25例，女性2例，年龄21～54岁。平均37岁，均为闭合性骨折。2例合并L2椎体压缩性骨折。根据Sandes分型，Ⅱ型15足，Ⅲ18足，Ⅳ3足，手术均采用闭合复位跟骨外侧改良“L”型切口，跟骨锁定钢板固定。结果：随访时间6～18个月，平均10个月，术后无切口皮肤并发症，跟骨痛2例，骨折愈合3～6个月，平均4个月。结论：经闭合复位锁定钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折，有利于骨折早期愈合，术后并发症少，是治疗跟骨粉碎性骨折有效的方法。
【关键词】跟骨粉碎性骨折；闭合复位；锁定钢板固定
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）13-0089-02
跟骨骨折是临床常见的足部骨折，多为高处坠落的轴向暴力所致，占全身骨折的2%，约占跗骨骨折的60%，其中大部分为跟骨移位的关节内骨折占所有跟骨骨折的75%[1]。跟骨骨质以松质骨为主，采用普通加压钢板内固定治疗跟骨移位的关节内骨折常发生螺钉松动、脱出及关节面复位不满意等并发症，锁定加压钛板在治疗跟骨骨折具有明显的优势。本组对跟骨粉碎性骨折，特别是关节移位骨折采用闭合复位，切开锁定钢板内固定治疗疗效满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组27例（36足），男25（33足），女2例（3足），年龄21～54岁，平均37岁。致伤原因：高处坠落25例，交通事故2例，右侧28足，左侧8足，均为闭合性骨折，2例合并L2椎体压缩性骨折。根据Sandes分型，Ⅱ型15足，Ⅲ18足，Ⅳ3足，手术至受伤时间为3～7天，平均4天，术前摄跟骨轴侧位X片及CT扫描。
1.2 治疗方法
复位与固定：本组在麻醉成功下闭合复位，采用2卷消毒绷带，紧贴跟骨内外侧，用腹腔自动拉钩加压挤压跟骨，纠正跟骨横向移位，恢复cissane角，同时跟骨结节处纵向穿入一枚斯氏针向下牵引，恢复Bohler角，横向挤压跟骨，恢复跟骨其宽度及后足外翻3°～5°，负重轴线，沿跟骨轴向穿入一枚斯氏针，恢复其跟骨高度，将斯氏针穿入距骨临时固定，距下关节骨缺损处以自体松质骨或人工骨植入，C臂X线透视跟骨轴侧位片，观察骨折对位对线及关节面平整恢复情况良好。
1.3 手术方法
采用跟骨外侧改良切口[2]，切口起于外踝上3cm，跟线前缘到第五跖骨基底部近侧1cm，将横向部分移至足背皮肤与足底皮肤交界水平上方1cm处，纵形切口避免损伤腓肠神经，转折处切口圆滑，横向切口部分注意腓骨长短肌腱，将皮肤连同平皮下组织一次性切开达骨膜，紧贴跟骨外侧壁，右下向上钝性剥离皮瓣，显露至跟距关节前方并用3枚直径2.0cm克氏针从全层皮瓣下方钻入腓骨头、距骨及骰骨，向上折弯克氏针，将皮肤掀起固定，充分显露跟距关节、跟骰关节，跟骨外侧壁及后关节面，将跟骨锁定钢板平放跟骨外侧固定，冲洗后间断缝合皮肤，留置皮片引流，加压包扎。
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1.4 术后处理
术后踝关节中立位高分子夹板固定，抬高患肢至高于心脏水平，放置引流于术后48小时拔除，术后二周或伤口愈合后开始踝关节主动活动，术后三周拆线，术后三个月根据X摄片显示骨折有骨小梁通过后开始逐渐负重行走。
1.5 效果评价
按照Mang Land足部功能评分系统对术后足功能进行评估[3]，其中疼痛45分，功能评价40分，外观和活动分别为10分和5分，≥90分为优，75～89分为良，50～74分为一般，＜50分为差。
2.结果
本组病例均获得随访，随访时间6～18个月，平均12个月。术后切口均1级愈合。2例术后一年左右出现行走时跟骨疼痛，无骨髓炎、腓肠神经损伤骨折不愈。骨折愈合时间4～6个月，平均5个月。
3.讨论
3.1 手术时机的选择
目前对跟骨骨折的治疗趋向于以手术治疗为主，特别是跟骨移位的关机内骨折，采用切开复位内固定已逐渐成为共识[4]，治疗跟骨骨折是应在软组织肿胀明显消退皮肤出现皱纹皮纹征后行切开复位内固定术，伤后由于跟骨周围软组织挛缩，骨折端纤维肉芽组织生长，超过10天后进行手术将大大增加哆开感染及骨折复位难度增大。本组病例均在3～7天内进行手术，无一例出现切口感染、哆开。
3.2 复位的技巧
Bahler角度恢复与否是评价跟骨骨折复位效果的重要指标，跟骨骨折复位需要重建跟骨形态，恢复跟骨的宽、高度，恢复距下、距后关节和跟骰关节面平整，恢复跟骨轴位力线。本组病例术中采用2卷消毒绷带，紧贴跟骨内外侧，用腹腔自动拉钩加压挤压跟骨，纠正跟骨横向移位，恢复cissane角，同时跟骨结节处纵向穿入一枚斯氏针向下牵引，应绷带柔软，接触面大，腹腔自动拉钩挤压力量均匀，减少皮肤及软组织损伤，恢复了跟骨的横向移位、宽、高度。再沿跟骨纵轴穿入一枚斯氏针进行撬拔，恢复并固定于距骨，经C臂X线透视跟骨轴侧位片Cissanr角和Bahles角均恢复。再切开皮肤进行内固定治疗，缩短了手术时间。
3.3 手术入路的选择
手术入路的选择对术野显露及内固定效果至关重要，选择手术入路的原则是将软组织损伤的程度降至最低以保护血运使骨折获得良好的显露，便于骨折复位固定。如果用经典“L”形切口，切开复位内固定恢复固定效果好，但软组织损伤大，切口并发症发生率较高，手术早期并发症一定程度上影响了手术疗效[5]。本组采用跟骨外侧改良“L”行切口，并用三枚直径2.0cm克氏针分别固定于腓骨头、距骨及骰骨，向上折弯克氏针，将皮肤掀起固定，充分显露跟距关节、跟骰关节，跟骨外侧壁及后关节面的骨折块，避免使用拉钩牵拉皮肤过度，发生皮肤坏死可能。本组病理无一例皮肤坏死。
3.4 内固定器材的选择
内固定的选择应遵循简单有效的原则。治疗跟骨骨折时主要根据软组织损伤的情况选择固定器械，对跟骨关节内骨折尤其是塌陷性骨折。本组均采用跟骨锁定钛板治疗跟骨骨折，它不仅具有加压、保护、桥接等功能，同时还具有其他钛板不能达到的角稳定性及拉拨能力，螺钉贴在下面的锥形螺纹与钛板孔上的对应螺纹吻合，可使螺钉与钛板、及骨骼有效的固定在一起，它还具有良好的组织相容性，切口局部组织反应小，并具有良好的塑形，有利于骨折早期愈合及功能锻炼[6]。本组病例无一例发生钢板断裂及拔钉现象。
跟骨粉碎性骨折采用跟骨外侧改良“L”型切口，跟骨锁定钢板固定有利于骨折早期愈合和功能锻炼，早期不易发生切口感染、哆开及皮肤坏死，晚期未发现骨不连及钢板断裂拔钉现象，跟骨锁定钢板治疗跟骨粉碎性骨折是一个有效的治疗方法。
【参考文献】
[1]韩明建，王志杰，邹云雯，等.锁定跟骨钢板治疗新鲜跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2011，31（4）:335-338.
[2]阿良，陈宾，赵忠海，等.跟骨骨折外侧延长切口不愈合的原因分析与对策[J].中国矫形外科杂志，2008，16（22）:1749-1751.
[3]董玉金，童致虹，陈铁慧，等.锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2013，33（4）:315-319.
[4]校佰平，李明，王邦荣，等.跟骨骨折钢板内固定手术中存在的问题及对策[J].中国骨伤，2009，22（12）:897-898.
[5]张伟良，马晓.手术治疗跟骨关节内骨折效果不良原因分析[J].中国骨伤，2008，21（8）:589-590.
[6]俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，26（2）:134-141.
论文作者:高真华,郁国荣,范理强
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第13期
论文发表时间:2017/5/18
标签：切口论文; 钢板论文; 关节论文; 骨粉论文; 术后论文; 皮肤论文; 性骨折论文; 《医药前沿》2017年5月第13期论文;