【摘要】 目的 比较改良塞丁格技术与传统PICC置管在化疗患者中的应用,并分析其利弊.方法 将８０例需行PICC置管的住院患者随机分为对照组和实验组,各４０例.实验组采用改良穿刺法,对照组采用传统穿刺法.观察两组穿刺置管首次成功率及２４h穿刺点出血情况.[结果 两组静脉穿刺置管首次成功率比较有显著性差异(P＜０．０５);２４h穿刺点出血情况比较有显著性差异(P＜０．０５).结论 改良穿刺法置管首次成功率及２４h穿刺点出血情况均显著优于传统穿刺法置管,但采用塞丁格技术置管的费用平均每次要高于传统PICC５００元,对血管条件较好的患者传统PICC置管仍不失为一种可选择的化疗置管方法. 【关键词】 改良塞丁格技术;留置;化疗;中心静脉置管【中图分类号】R４７２．９【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２２４－０１
外周静脉置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC) 为化疗患者长期由静脉输入大量刺激性强的化疗药物,高浓度的营养物质提供了一条安全、有效的途径.该方法减少了患者反复静脉穿刺的痛苦,改变了以往直接由外周浅静脉输注大剂量强刺激性化疗药物对患者血管的破坏,降低了静脉炎、血栓及周围组织感染坏死等并发症的发生率,可以长时间留置, 大大提高了患者的生活质量,近年来广泛应用于临床[１].但仍有部分患者由于血管条件极差,置管困难影响治疗.１９５３ 年,瑞典放射科医生Seldinger改良了传统的置入导管方法,应用导丝导管交换置入中心静脉导管技术,这种技术后来以他的名字塞丁格命名[２].改良塞丁格技术是将原塞丁格技术中单一功能的扩张器改变为扩皮器、撕裂鞘组件,便于从撕裂鞘送入导管[３].我院自２０１０年１２月运用改良塞丁格技术置入PICC 为经传统PICC 置管困难的患者成功置管,并发症少,效果明显.现报道如下:
１ 资料与方法
１．１临床资料２００７年２月~２００８年９月自愿行PICC 置管术的患者８０ 例,均为女性,年龄８~８０岁,平均４４岁.其中宫颈癌３０例,子宫内膜癌１２ 例,子宫肉瘤４例,侵蚀性葡萄胎１２例,卵巢癌２０例,绒癌２例;８０ 例患者中６０例静脉化疗４次以上;带管时间最长２００天,最短３０天,平均１１５天.随机分为实验组和对照组,各４０例.实验组采用改良穿刺法,对照组采用传统穿刺法,均选用美国BD 公司生产的BD (TM)Safety MST AccessoryKit套装,导管型号为１８G(４．０Fr).两组患者年龄、性别、病情比较差异无统计学意义.
２ 方法
２．１ 操作方法
２．１．１ 对照组患者取平卧位,手臂外展与躯干呈９０b,选择血管,按一字型用纸尺测量预穿刺点至对侧胸锁关节距离做好记录.打开穿刺包、戴手套、建立无菌区、铺第一块治疗巾于手臂下.按照顺－ 逆时针双重消毒法常规消毒穿刺点上下各１０cm,两侧至臂缘.暴露穿刺部位铺洞巾、扎止血带,以一手固定皮肤,另一手持穿刺针,进针角度１５~３０b,见回血后将穿刺针与血管平行继续推进１~２mm ,松开止血带,左手食指、中指适度压住穿刺针末端１cm 处的血管,右手将针芯退出,迅速将导管自鞘内送入２０~ ２５cm 时,嘱患者头转向穿刺侧尽量靠近锁骨,防止导管进入颈内静脉[４].然后继续缓慢匀速送入至所需刻度、撤鞘、固定.
２．１．２实验组改良穿刺法,常规皮肤消毒、铺洞巾、２％利多卡因局部麻醉,将九号针头连接注射器,穿刺见回血后松开止血带,将延长管剪断,用左手固定穿刺针头,右手将J形导丝沿穿刺套管导入血管内,导入成功后拔出针头.用刀片破皮,用导丝送扩张管及鞘以扩张通道, 拔出导丝和扩张管再沿鞘送中心静脉导管.余同传统穿刺法.２．１．３ 统计学方法采用SPSS１０．０软件进行统计,采用精确概率法评估实验组与对照组差异性.２结果(表１~２)
３ 讨论
３．１ 改良穿刺法有效提高穿刺成功率表１显示,实验组４０例首次穿刺成功, 成功率为９５％ ;对照组４０例中８例行２ 次穿刺,首次穿刺成功率为８０％ . 传统穿刺方法在操作中方便、快捷,但穿刺针头粗,对血管损伤大,由于患者自身的全身情况及血管条件差,PICC 包内配置的１４G穿刺针较粗,经多次操作发现此针首次穿刺必须成功,有时即使穿刺成功,也易导致脆性大、弹性差的血管出现局部血肿,因而无法送管.改用１８G 穿刺针.
３．２ 改良穿刺法有效提高置管成功率,且穿刺点选择一般在肘关节上下,肘关节处静脉窦较多,PICC包内配置的可撕脱鞘为３cm 长,用于血管条件好的患者,但对于血管不固定或弹性差的患者在送管不畅时短鞘容易滑出血管, 导致穿刺成功而送管失败.在PICC 置管时,凡有下列情况应考虑导管移位: 插管有阻力、退导丝时患者有疼痛感、抽不出回血、体表能触及导管位置不正或有成角,此时均应停止插管,分析原因,不可强行送管[５].在PICC 应用过程中我们发现送管不宜在距穿刺点１０cm 以内,采用了４F 导管鞘,其长１０cm,由于在血管内的支撑,使得血管一端趋于固定,且血管近端腔内阻力变小,导管容易推送至所需长度.另外,因右侧贵要静脉管径较粗、静脉瓣膜少、与腋静脉形成的角度较大,到达上腔静脉距离较左侧短,容易导入上腔静脉.因而,右侧贵要静脉应为首选穿刺血管[６].
３．３ 改良穿刺法有效减少穿刺点出血表２显示,对照组８例穿刺部位出血明显,实验组２例局部有少量渗血,两组比较有显著性差异.其原因:对照组采用的穿刺针均为PICC包内配置的１４G 穿刺针,针头粗;实验组采用９号头皮针,易于穿刺,且其针尖锋利、针细,穿刺时与血管接触面积小,对血管损伤也小.操作中为减少穿刺点出血,除使用改良穿刺法外,护理人员还应提高PICC 置管技能,穿刺时避免直刺血管,置管成功后压迫穿刺点３~５min后固定.置管后嘱患者２４h内限制肘关节活动,术侧肘部垫高,卧床时避免压迫置管上肢,穿刺部位２４h内予弹力绷带加压包扎. ３．４ 必要时X 线导引下直视插管有利于提高置管成功率８０例患者均在导管室按常规操作先行盲插管,经X 线发现,导管入颈静脉３ 例、入胸廓静脉２ 例.５例均在X 线导引下直视退管至腋静脉,采用边旋转边送管的方法,４ 例插管成功,１例再退管后扶患者坐位,插管成功.其原因:送管时利用血液的重力、牵引力和血循环力去拮抗血管痉挛,降低了置管的阻力和对血管壁的摩擦力[７].在遇到送管有阻力时可在X 线导引下直视送管,在X 线下了解阻力原因,必要时行血管造影以明确血管结构是否有畸形及导管前端所在位置. 实践中我们还发现对于送管不畅的患者,导管末端不能达到上腔静脉中下段, 可能与个体差异、血管瓣膜及分叉解剖变异有关,对于此类患者,可以根据医嘱调整导管留置位置.８０例患者中２例导管末端位于锁骨下静脉,１ 例位于无名静脉,７７例位于上腔静脉.
３．５ 有研究表明穿刺次数越多,静脉炎的发生率越高[８],Loewenthal等做的前瞻性队列研究表明,２次或２次以上置管成功的患者静脉炎发生率(２０‰)明显高于１次置管成功者(４．０５‰)[９].另外,肘上血管虽较肘下血管粗、直且血流速度快,但通常可视性差,所以须经有经验的PICC 专科护士并经塞丁格技术培训才能操作,必要时需超声引导.美国静脉输液护理学会严格限定了插管资格,必须由经过培训和有执照的医生护士操作,插管资格必须符合国家和州法律[１０].４ 小结改良塞丁格技术PICC 置管就是利用导丝、扩皮器和导入鞘将导管置入. 该方法具有损伤小、定位准、穿刺适用率、成功率高等特点,尤其对外周静脉状况差的患者,更能体现其实用性和优越性.传统PICC 置管目前被国内一些医院熟练掌握和应用,且价格与改良塞丁格技术相比更易被患者接受,对血管条件较好的患者仍不失为一种可选择的化疗置管方法. 参考文献[１] 朱时杰,卢向丽,翠春梅．PICC 置管用于大剂量静脉化疗的观察及护理[[ J]．现代护理,２００２,８(７):５０２－５０３． ２] HiggsZC,MacafeeD A,BraithwaiteBD,etal．TheSeldingerTechＧ[ nique:５０Yearson[J]．Lancet,３６６(９４９４):１４０７－１４０９． ３] 陈影洁,陈春贤,简黎．B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用[J]．护理实践与研究,２００９,６(１０):１０２－１０３． [４] 顾巧华,王亚华,茅冬俊,等．PICC在肿瘤化疗中的应用及护理[J]．实用临床医药杂志(护理版),２００６,２(５):１０~１１． [５] 张仙爱,常红利,黄利娜,等．PICC导管留置导管移位原因分析和对策[[ J]．现代肿瘤医学,２００７,１５(８):１２１０~１２１１． ６] 王瑞玲．PICC 在恶性肿瘤化疗中的应用[J]．医药论坛杂志,２００５,２６([ ２０):８４． ７] 王莉莉,王蓓．体位选择对PICC 置管成功率影响的探讨[J]．实用临床医药杂志(护理版),２００６,２(２):５０~ ５１．(收稿日期:２００８－ １０－１６)[８] 周雪贞,李利华,冯晓玲．儿科１０４例PICC 置管并发症高危因素分析[J ]．中国实用护理杂志,２００４,２０(４):５０－５１． [９] LoewenthalM R,DobsonPM,StarkeyRE,etal．ThePeripherallyInＧserted Central Catheter (PICC):a ProspectiveStudy ofIts NaturalHistoryafterCubitalFossaInsertion[J]．AnaesthIntensiveCare,２００２,[ ３０(１):２１－２４． １０] InfusionNursesSociety．InfusionNursingStandardsofPractice[J]．JInfusNurs,２００６,２９(Suppl１):２７．
论文作者:冒雯雯
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/3
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