摘要：目的 探究后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的手术方法和治疗效果。方法 选取我院2016年到2017年保守治疗无效，采取后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术的乳糜尿患者，其中男6例，女7例，6例为双侧乳糜尿，7例为单侧。手术步骤主要为充分游离及结扎肾蒂淋巴管，术后观察患者恢复情况及疗效。结果 13例患者手术均获成功，无中转开放手术，所有患者术后乳糜尿均立即消失，术后随访无复发。结论 后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿是一种安全有效的疗法，其创伤小、效果好，值得去推广。
乳糜尿是泌尿外科常见疾病，乳糜尿若长期反复发作可丢失大量的蛋白，从而导致营养不良以及严重危害健康。1952年Katamine第一次在治疗乳糜尿中运用肾蒂淋巴管结扎术，通过后续的临床随访以及资料验证表明该术式具有良好的疗效。在2006年1月到2017年1月课题组采用后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿13例，均取得较好疗效，现报告如下。
1.材料和方法
1.1临床资料
本组患者共13例，其中男性患者6例，女性患者7例，年龄44～66岁之间，平均52岁。病程3至9年，其中2例患者既往已明确诊断丝虫病，经治疗后乳糜尿症状未消失，其余11例均未发现明显病因。这些病例的主要临床表现是白色乳糜状尿液，其中4例患者是乳糜血尿，其他6例患者明显消瘦，并伴有有营养不良。所有纳入患者经膀胱镜检查、乳糜定性试验确诊为乳糜尿，其中有7例患者为双侧乳糜尿，其余6例患者中4例为左侧乳糜尿，2例为右侧乳糜尿。
1.2 手术方法
患者于全麻下行气管插管后，取健侧卧位，垫高腰桥后制备后腹膜腔气腹。取腋后线12肋缘下约2cm切口，切开皮肤及皮下组织，用食指钝性扩张分离腹膜后间隙，向前缓慢推开腹膜，置入气囊达后腹膜腔隙，注射器注入空气约700ml，静置气囊3分钟后取出。分别于髂嵴上1cm处、腋后线切口处、腋前线11肋缘下分别置入10mm、10mm、5mm Trocar。并将CO2分压维持在12-16 mmHg[1]。建立腹膜后手术视野后，超声刀（harmonic scalpel）于腰大肌侧纵行切开肾周筋膜和肾脂肪囊，于肾实质表面充分游离肾实质与肾周脂肪间隙，继续游离肾脏和上段输尿管。由肾动脉背侧开始游离肾动静脉之间的组织，用Hem-o-lok整束结扎分离肾脏血管周围的结缔组织，遇较粗淋巴管时予以逐根结扎离断，继续充分游离输尿管上端并剥光。近距离仔细观察，确认肾血管周围内有无遗漏未予以结扎的淋巴管；检查术野无活动性出血后，留置腹膜后引流管一根，取出Trocar并逐层关闭切口
2结果
纳入的13例患者手术均获得成功，术中无中转开放，无肾脏损伤及血管损伤等并发症，手术时间 80至120分钟，平均100分钟。术中出血量约40至190ml，平均90ml。其中有5例患者术后出现肉眼血尿，3天后自行消失。6例患者术后1天内导尿管引流出正常尿液，其余2例患者3天内尿液恢复正常。术后随访时间3至12 个月（平均8个月），所有患者均无复发，体重明显增加，血白蛋白平均增加12.5g/ L，血红蛋白平均提高 20.4g/L。
3 讨论
乳糜尿是泌尿外科常见疾病，病因是由于淋巴管病变导致乳糜液进集合系统，命名为乳糜尿是由于尿液呈现乳白色。其中部分患者伴有血管病变，伴有血尿，则称为乳糜血尿。乳糜尿的发病原因可分为寄生虫性以及非寄生虫性。非寄生虫性较为少见，寄生虫性主要为丝虫病导致。其发病机制一般认为淋巴管壁损伤，淋巴系统动力学发生改变，淋巴液及乳糜溢至尿路所致[2]。由于大量蛋白质及脂肪的丢失，乳糜尿可造成患者营养不良，甚至丧失劳动力，严重影响患者生存质量[3]。
乳糜尿的保守治疗适用于早期病情较轻的乳糜尿，治疗方法有：在饮食上控制脂肪的摄入；如若服用药物可服用中药等保守治疗。部分患者经保守治疗后症状可缓解，然而对于保守治疗效果不理想者则需要手术治疗；手术治疗的主要目的是为了消除淋巴瘘和降低淋巴管内压。目前治疗乳糜尿有许多外科手术方法，可行淋巴管分流术和断流术，即淋巴管静脉吻合术和肾蒂淋巴管结扎术。就治疗效果而言，肾蒂淋巴管结扎术治疗要优于淋巴管静脉吻合术[3-6]。传统的开放性肾蒂淋巴管结扎术，需要在腰部作一较长的切口，这就要求不仅要离断腰部肌肉并且视野小；而在分离肾蒂血管过程中也需要更加广泛的分离腹膜后组织，为了更好的手术视野从而反复牵拉肾脏以致影响肾脏血供，最终也对病人损伤较大；并且剥离肾门淋巴管时易损伤周围血管，造成并发症。传统开放手术不仅术后恢复慢，同时由于视觉原因容易误扎或漏扎[7]，可能导致手术效果不佳。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在1995年就有国外专家对1例伴有重症营养不良的乳糜尿患者进行了腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术，随诊两年未见复发，营养不良也得到纠正，可见术后效果显著[8]。随后Gomella对重症乳糜尿患者行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，也取得了良好的治疗效果[9]。在国内，也有相关专家率先于2001 年开始采用后腹腔镜技术行肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿6例[10]，治疗效果显著并认为其较传统手术相比效果明显，是目前治疗乳糜尿的较理想的手术方式。
肾蒂淋巴管结扎术最重要的步骤为淋巴管的剥离。乳糜尿患者血管常为“爪”型，血管和乳糜管分离难度大，易损伤，若分离结扎不彻底，可导致术后效果差。所以肾蒂淋巴管结扎术常见并发症的是损伤邻近器官及术后乳糜尿复发。腹腔镜的镜头有放大作用，不受视角限制，可从多角度全方位观察肾血管和淋巴管是否分离彻底，在熟练的操作者操作情况下，最终可使得肾动静脉及输尿管完全“骨骼化”，避免淋巴管结扎不完全。本组13名患者均行后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术，平均年龄52岁，其中男性6名，女性7名。术中无大血管及邻近器官损伤等并发症，手术平均时间110分钟，平均住院时间8天；患者术后乳糜尿消失且随访3-12个月（平均8个月），并且无乳糜尿复发。经过我科13例手术总结与分析，有感想体会如下：1、乳糜尿术前诊断特别重要。通过输尿管肾盂逆行造影，根据肾蒂周围淋巴管扩张程度判断病情轻重，如为双侧，可选择先行治疗较重一侧，一般不宜双侧同时进行手术。2、制备后腹气腹有助于更好的显露肾脏。从腰三角钝性离腰背筋膜优于经髂嵴上途径，此方法更简单快速是因为经该途径扩张的主要是腹膜后间隙，所以肾脏暴露的更加完全。3、肾周筋膜应从膈下至肾下级纵行切开，在游离的过程中，需避免损伤腹侧腹膜；若损伤腹侧腹膜，那么气体容易进入腹腔从而导致术野减小，不利于手术进行。4、为了减少术后出血及淋巴液渗出，可在游离肾脏时紧贴肾脏表面分离，黏连组织用超声刀或者电凝切割。5、该手术的重中之重在于肾蒂血管周边淋巴管的分离与结扎，分离时应先分离肾蒂血管背侧，其包含大量淋巴管的疏松组织；顺序是先用钛夹夹闭后离断，然后是肾蒂血管前，最后为肾动静脉间；使肾蒂血管“骨骼化”，由于此处血管丰富所以分离时要避免损伤生殖静脉和肾上腺静脉。将监视镜靠近肾蒂血管，多角度观察，一般都能避免漏扎及误扎。5、重症乳糜尿患者长期大量脂肪、蛋白质等经尿液丢失，体型多较为瘦弱，可经腹膜后途径实施手术，优点在于对肠道干扰小，术后病人恢复快。
本组手术结果显示，后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术有以下特点：微创、出血少以及恢复快；此外，由于腹腔镜的放大作用则更能清晰地观察处理肾血管周围和输尿管上段的细小淋巴管，比传统开放手术结扎更精细全面，并且能够减少周围组织的损伤以及并发症的发生，最终降低术后复发率，推荐为目前乳糜尿患者的首选术式。
参考文献
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[10]张旭，叶章群，陈志强，等.后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿（附6例报告）[J]. 中华泌尿外科杂志，2003，24（2）：90-92.
论文作者:关翰,毛溧凯
论文发表刊物:《航空军医》2017年第21期
论文发表时间:2017/12/21
标签：乳糜论文; 淋巴管论文; 患者论文; 手术论文; 腹膜论文; 术后论文; 血管论文; 《航空军医》2017年第21期论文;