[摘 要]目的：探析胃癌合并肝硬化的外科治疗方法及效果。方法：选择2011年11月-2012年11月期间我院收治的胃癌合并肝硬化患者29例为研究对象，所有患者入院后，均给予营养平衡供给、调节肝功能和凝血机制以及检查体格，并将患者的身体状况和实际病情作为基本依据，制定针对性外科手术治疗方案。结果：所有患者均完成外科手术治疗，其中4例为姑息性远端胃大部切除术，占13.79%；7例为全胃切除术，占24.14%；8例为近端胃次全切除术，占27.59%；10例为远端D2式胃癌根治术，占34.48%。手术的过程中，发现存在腹水的患者10例，术后腹水量均明显增加。术后，左膈下脓肿2例，6.90%；早期肝昏迷3例，占10.34%；切口感染3例，占10.34%；创面渗血3例，占10.34%，经对症治疗后，所有患者的并发症均得到有效控制。随访期间，2例患者出现上消化道出血，占6.90%，同时，术后1年和3年的生存率分别为68.97%（20/29）、44.83%（13/29）。结论：临床上在对胃癌合并肝硬化患者进行治疗时，将患者的实际病情作为基本依据，制定针对性外科手术方案，再进一步加强围手术期护理，一方面可以降低出现并发症的几率，另一方面还能提高生存率，延长患者寿命。
[关键词]胃癌 肝硬化 外科手术
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.04.012
作者单位：611330，四川成都，大邑县人民医院普外科
The Surgical Treatment of Gastric Cancer with Cirrhosis
Ma Zezhong
Abstract: Objective To study the surgical treatment of gastric cancer with cirrhosis. Methods 29 patients with gastric cancer who were treated in the author’s hospital from November 2011 to November were selected as the research object. All patients were admitted to the hospital, and all patients were given balanced nutrition, liver function regulating and blood coagulation system and constitution examination, and surgical plan were arranged according to patients' physical condition and actual disease. Results Surgical treatment were performed in all patients, including 4 cases with palliative distal subtotal resection, accounting for 13.79%; 7 cases of total gastrectomy, 24.14%; 8 cases of proximal subtotal resection, accounting for 27.59%; 10 cases of distal D2 type gastric cancer radical resection, 34.48%. In the process of operation, there were 10 cases of ascites, and the volume of ascites was significantly increased after operation. After operation, 2 cases of left diaphragmatic abscess, 6.90%; 3 cases of early hepatic coma, 10.34%; 3 cases of wound infection, 10.34%; 3 cases of wound bleeding, 10.34%; the complications of all patients were effectively controlled after symptomatic treatment. During the follow-up period, 2 patients had upper digestive tract bleeding, accounting for 6.90%. The survival rate 1 and 3 years after the surgery was 68.97% (20/29) and 44.83% (13/29) respectively. Conclusion In the clinical treatment of gastric cancer patients with cirrhosis, targeted surgery program according to the actual condition of the patients and strengthened care during the perioperative period can reduce the risk of complications, improve patients’ survival rate and prolong the patients’ life.
Keywords: gastric cancer; liver cirrhosis; surgical operation
胃癌是临床上比较常见的一种消化系统恶性肿瘤，具有较高的发病率，50岁以上中老年人为该病的高发人群，临床表现以呕血、消瘦、食欲下降、吞咽困难、贫血以及上腹部疼痛等症状为主，患者发病后，往往容易出现幽门梗阻、腹膜炎以及消化道出血等诸多并发症，不仅进一步加重患者的病情，严重的情况下，甚至直接导致患者死亡[1]。有研究表明，诱发胃癌的因素有很多，其中肝硬化是比较危险的一个因素，虽然胃癌合并肝硬化在临床上具有一定的发病率，但是当前国内依然缺少关于胃癌合并肝硬化的报道。通常情况下，胃癌患者合并肝硬化后，机体解剖学、病理以及生理等特征都会出现不同程度的变化，不仅使外科手术的治疗难度加大，在一定程度上也提高了术后出现并发症的几率，严重影响患者预后[2]。因此，本文重点探讨了胃癌合并肝硬化的外科治疗方法及效果，如下报道。
1.资料和方法
1.1一般资料
选择2011年11月-2012年11月期间我院收治的胃癌合并肝硬化患者29例为研究对象，17例为男性，12例为女性，年龄34~80岁，平均年龄为（54.2±5.1）岁，其中17例为胃窦癌，8例为贲门胃底癌，4例为胃体癌；20例为乙型肝炎后肝硬化，3例为丙型肝炎后肝硬化，5例为酒精性肝硬化。所有患者入院后，均出现了门静脉高压症和脾功能亢进症状，白细胞计数为1.8×109/L~3.2×109/L，血小板水平为27×109/L~66×109/L。同时，肝功能Child分级：12例为B级，17例为A级。
1.2方法
1.2.1术前准备
术前，将患者的实际情况作为基本依据，对患者进行血液生化检查、腹部B超检查、胃镜检查、CT检查、血常规检查、凝血常规检查以及上消化道造影检查，全面了解和掌握肿瘤范围、位置、转移情况以及大小等，对手术切除难度进行分析，制定针对性治疗方案。同时，术前对患者进行系统检查能够更好地了解患者的营养状况和机体功能状况，及时改善凝血机制障碍以及贫血等问题，运用利尿剂对患者的腹水进行治疗，实施保肝治疗，使肝功能能够达到Child分级的A或者B级。
1.2.2外科手术
手术时，将患者的检查结果和实际病情作为基本依据，制定针对性手术治疗方案，29例胃癌合并肝硬化患者中，4例为姑息性远端胃大部切除术；7例为全胃切除术，其中3例联合贲门周围血管离断、脾切除；8例为近端胃次全切除术；10例为远端D2式胃癌根治术。
1.2.3术后处理
术后，根据患者的恢复情况，给予患者针对性治疗和保肝治疗，并且对患者的血氨水平和血小板计数进行密切观察。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆同时，由于一些患者合并腹水，应该运用人血白蛋白和利尿剂对患者进行治疗，避免出现腹水感染；由于一些患者血氨水平明显升高，处于肝昏迷状态，应该运用精氨酸盐和谷氨酸盐对患者进行治疗；由于一些患者左膈下脓肿，应该对脓肿进行穿刺，留置引流管，并运用抗生素对脓腔进行冲洗；由于一些患者创面渗血，应该按照常规方法帮助患者止血，并且及时补充维生素K。
1.2.4术后随访
术后，通过电话随访或者上门随访的方式对患者进行1~3年的随访，每个月进行1次随访，对患者的上消化道出血以及生存时间进行了解。
1.3观察指标
术后，对患者的脓肿、创面渗血、感染以及肝昏迷等并发症进行密切关注；通过随访，分别了解1、2、3年患者的生存例数，并对患者的生存率进行计算。
2.结果
2.1手术情况
所有患者均顺利完成外科手术，围手术期间，无1例患者死亡。
2.2并发症发生情况
手术的过程中，发现存在腹水的患者10例，术后腹水量均明显增加。术后，左膈下脓肿2例，6.90%；早期肝昏迷3例，占10.34%；切口感染3例，占10.34%；创面渗血3例，占10.34%，经对症治疗后，所有患者的并发症均得到有效控制。
2.3生存情况
随访1~3年，随访期间，2例患者出现上消化道出血，占6.90%，并且术后1年和3年的生存率分别为68.97%（20/29）、44.83%（13/29）。同时，随访期间16例死亡的患者中，因白细胞明显下降合并严重感染死亡者2例，占6.90%；因上消化道出血死亡者1例，占3.45%；因癌细胞转移或者胃癌复发死亡者13例，占44.83%。
3.讨论
3.1本次研究成果及意义
在本次研究中，将患者的实际病情和身体状况作为基本依据，制定针对性手术治疗方案，术前准备工作主要为对症治疗和系统检查，对患者进行全面、系统的体格检查，能够了解和掌握机体门静脉扩张情况、肝、脾形态、腹水情况以及血流动力学现状等，并且确定肿瘤的范围、位置、转移情况以及大小等，及时给予患者营养支持和针对性治疗，使患者的肝功能Child分级得到明显改善，在一定程度上可以为手术的顺利进行提供有效保障[3]。近年来，随着保肝治疗技术和治疗理论研究的不断发展和完善，使临床上能够顺利开展胃癌合并代偿期肝硬化手术治疗。当前临床上在对胃癌合并肝硬化进行治疗时，D2式胃癌根治术是比较常用和有效的一种方法，有研究表明，规范运用该术式不仅可以降低出现并发症的几率，在一定程度上还能使死亡率下降，并且术前针对性调节肝功能和改善凝血机制障碍是手术得以顺利进行的重要保障[4]。
在本次研究中，临床上在对胃癌合并肝硬化患者进行手术治疗时，均严格按照操作要求进行，没有出现违规操作，并且并且术后1年和3年的生存率分别为68.97%（20/29）、44.83%（13/29），说明在手术的过程中，尽量坚持规范操作，使操作创伤减少，对止血效果进行优化，能够获得较好的治疗效果。同时，制定外科手术方案时，一定要对患者的脾功能、实际病情、胃癌转移情况、凝血机制、上消化道出血史以及全身健康情况等进行客观、充分地考虑，充分考虑到患者之间的个体差异性，从而实现手术方案的个性化和综合性。临床研究资料表明，运用外科手术对胃体癌和胃癌患者进行治疗时，再给予贲门周围血管离断术和一期脾切除术，一方面能够同时对两种病变进行治疗，另一方面还能使手术创伤减少；由于一些远端胃癌患者合并门静脉压力上升或者脾功能亢进，可以与脾切除术相结合对患者进行强化治疗[5]。此外，当前临床上在对远端胃癌合并上消化道出血史和门静脉高压症患者进行治疗时，尚无统一手术标准。
3.2相关研究分析对比
当前，国内关于胃癌合并肝硬化外科治疗的研究报道还较少，并且大部分学者认为，临床上在制定外科手术方案时，应该将患者的实际情况、合并症以及原发病等作为基本依据，确定能否进行手术，并且癌细胞转移情况、脾功能亢进程度、上消化道出血史、胃癌部位以及凝血机制等诸多因素在一定程度上与手术方案的制定有着密不可分的联系[6]。有研究表明，临床上运用外科手术对近端胃癌和胃体癌进行治疗时，同时再给予贲门周围血管离断术和脾切除术，不仅可以同时对两种病变进行治疗，在一定程度上还能降低手术创伤，缩短手术时间，改善患者预后。同时，远端胃癌患者如果合并门静脉高压或者脾功能亢进，在运用胃癌根治术治疗的基础上，还应该联合脾切除术治疗。由于一些患者没有出血危险和上消化道出血史，通常给予外科手术治疗时，不再进行预防性断流手术。一些专家和学者认为，贲门周围血管离断术和胃癌根治术联合运用，可能会增加出现胃底坏死的风险，并且质疑同期手术；也有一些学者和专家认为，脾切除术和贲门周围血管离断术联合运用，能够对胃后动脉和左膈下动静脉进行保护，从而降低出现胃坏死的几率[7]。本次研究与近年来国内外相关研究报道的思想和结果基本一致。
在本次研究中，所有胃癌合并肝硬化患者均顺利完成手术，并且随访1~3年，1年和3年的生存率分别为68.97%（20/29）、44.83%（13/29），说明外科手术治疗胃癌合并肝硬化能够获得较好的效果，可以将外科手术治疗作为临床上的首选方法。有研究表明，术后生存率和出现并发症的几率与手术中淋巴结清扫程度和胃癌切除效果呈现出正比关系，即淋巴结清扫程度越高，出现并发症的几率越低，术后生存率越高[8]。由于患者的病情存在着个体差异性，再加上无法运用常规手术方式和麻醉方法，这在一定程度上加大了手术难度，要求临床上将患者的合并症、病史、身体状况以及病情等作为基本依据，科学、灵活地选择麻醉方式和手术方式，并且术前给予营养支持和针对性治疗，术后进一步加强保肝治疗和腹腔感染、出血、上消化道出血以及腹水等并发症预防治疗，能够使治疗效果提高，降低出现死亡和并发症的几率[9]。
综上所述，临床上在对胃癌合并肝硬化患者进行治疗时，将患者的实际病情作为基本依据，制定针对性外科手术方案，再进一步加强围手术期护理，一方面可以降低出现并发症的几率，另一方面还能提高生存率，延长患者寿命。
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论文作者:马泽忠
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年1月4期
论文发表时间:2016/1/20
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