四川省自贡市中医医院肛肠二科 四川自贡 643010
摘要：目的 观察大“C”环痔上粘膜次环切除术与PPH及TST手术治疗重度痔病的临床疗效及其并发症差异。方法 将60名重度度痔患者，随机分为治疗验组（大“C”环组）和对照组（PPH组和TST组），比较三组治疗的效果。结果 实验组在脱垂、出血症状的改善上与对照组比较差异无统计学意义（P>005），在术后并发症如术后肛门坠胀、吻合口狭窄、术后出血与对照组比较差异有统计学意义（P<005）。结论 大“C”环手术在改善痔病脱垂、出血症状上与PPH及TST手术相似。但术后并发症较PPH和TST少，是一种安全、微创的新术式。
关键词：大“C”环术；PPH术；TST术；临床观察
大“C”环痔上粘膜次环切除术被肛肠界誉为目前为止最安全的微创技术，是近期在PPH及TST术式基础上发展起来的一种新技术，该技术利用特制的肛肠镜形成大“C”环式窗口，吻合探头锁定痔核，针对痔核的大小和多少来调节痔黏膜的切除范围，对痔上黏膜进行次环切除，最大限度地保护了肛门的正常功能，主要适用于非环状脱垂为主的Ⅲ、Ⅳ期痔，我科于2016年10月开始采用该技术，临床疗效满意，且并发症少，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院肛肠科自2016年10月至2017年2月期间，在我院住院治疗的Ⅲ-Ⅳ度痔患者60例，按照随机数字表发分为治疗组（大“C”环组）和对照组（PPH组和TST组），各20例，对照组，男28例，女32例，年龄22~79，平均年龄（43.2±4.5）岁，病程1月~30年，平均（7.5±0.9）年，治疗组，男8例，女12例，年龄20~77，平均年龄（30.4±2.6）岁，病程3月~28年，平均（6.8±0.8）年，三组患者年龄、性别、病程、病情、术后并发症等一般资料经统计学处理无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 采用2006年由中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会和中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会讨论制定的《痔临床诊治指南（2006版）》[1]符号Ⅲ-Ⅳ痔诊断标准：Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血，痔持续脱出或还纳后易脱出。
1.3入选的标准：①年龄20-75岁；②患者知情同意并能自愿完成随访，③符合Ⅲ-Ⅳ痔诊断标准④术前通过体格检查，肛管直肠压力测定评价肛门形态及功能正常。
1.4排除标准：①合并有心血管疾病、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病及精神病患者；②合并肛瘘、肛裂、肛周脓肿及结直肠炎等肛门良性疾病及结直肠恶性肿瘤者；③处于妊娠期或月经期的女性及未生育产者
1.5 治疗方法 实验组采用大“C”环手术治疗（吻合器贝诺公司提供）；对照组采用PPH手术治疗（使用法兰克曼强生公司生产的PPH一次性吻合器），TST吻合器贝诺公司提供。
1.5.1 治疗组（1）术前准备、体位和麻醉：术前1d正常饮食，术晨清洁备皮，清洁灌肠1次。取膀胱截石位，麻醉均采用腰麻醉。常规消毒肛周皮肤，铺巾再次碘伏消毒肛管及直肠下段。（2）暴露观察痔核的分布、数目和大小，确定大”C”环及挡板位置，，适度扩肛后将带有内筒的肛门镜插入肛门，缝线固定肛门镜。（3）荷包缝合和激发：：用择强生2-0带圆针的可吸收缝线在齿线上2~3 cm行黏膜下绕过挡板行次环荷包缝合，置入大“C”环一次性吻合器后荷包缝线打结，旋转大“C”环一次性吻合器的尾翼，尽量牵拉收紧荷包线，使尽可能多的脱垂黏膜进入吻合器切割槽内，女性患者在收紧时行阴道指检，防止损伤阴道后壁。固定吻合器激发，关闭状态20~30s，可起到压迫止血的作用，反向旋转半圈后取出吻合器。（5）检查并止血：取出吻合器，检查切除的黏膜组织，是否与次环一致；反复检查吻合口，如有出血或者可疑出血行“8”字缝扎，结扎次环两侧“耳朵”，植入内芯，取出肛门镜及内芯。
1.5.2对照组（1）术前准备、体位、麻醉及扩肛及固定肛门镜同实验组。（2）荷包缝合激发：用强生2-0带圆针的可吸收线。在齿线上3~4cm行痔上黏膜环形荷包缝合或分段荷包缝合，激发及以后处理同大“C”环组。
1.6观察项目 观察记录两组患者脱垂、出血症状的疗效以及并发症：肛门疼痛、肛门坠胀、出血、吻合口狭窄等情况。 观察时间 本研究所有病例均观察2周，随访1个月。记录术后第1周、第2周、随访1个月的肛门脱垂、出血指标分值，取多次的平均值作为计算疗效的统计数值；
1.6.1观察指标的评估
1.6.1 临床疗效判定标准 采用计分法确定临床疗效观察指标的分值，见表2。根据1994年国家中药管理局制定的《中华人民共和国中医病证诊断疗效标准》为疗效标准：疗效评分=（总积分-术后15d积分）/总积分*100%。痊愈：症状、体征消失，创口完全愈合（疗效评分\90%）；显效：症状消失，体征改善、创口未愈（疗效评分\70%且<90%）；有效：症状、体征改善，创口未愈（疗效评分\30%且<70%）；无效：症状、体征无改善或虽然改善，但创口不完全愈合（疗效评分<30%）。
1.6.2术后肛门疼痛：肛门疼痛采用视觉模糊评分（VAS法），0分为无痛，10分为最痛，观察术后12、24小时及术后第1次排便，术后第2、4、6天排便时的疼痛评分值进行统计；
1.6.3术后出血：①无出血，计0分；②Ⅰ度，便后手纸带血或粪便外带血少量，计2 分；③Ⅱ 度，大便时排出较多血液和血块，经一般处理可止血，计 4 分；④Ⅲ 度，除上述症状外并出现出血性休克，需特殊处理，计 6 分[2]。
1.6.4术后吻合口狭窄：指排粪困难，便条变细，指检时吻合口失去天然弹性不能顺利通过1个手指，分别在术后2周、4周、6周进行肛门指检评估。评分：①无狭窄：吻合口能顺利通过一横指以上，且患者自觉无排便障碍，记0分；②Ⅰ度：患者排稀便时无排便障碍，但干便时自觉排便困难，吻合口不能顺利通过一横指，记2分；③Ⅱ 度：不能排干便，排稀便时自觉排便困难，吻合口仅能通过一指尖，记4分；④Ⅲ 度：肛门只能通过水样便，或仅能排气，或不能排便，吻合口仅能通过一指尖以下，或完全闭合，记6分。
1.6.5术后肛门坠胀评分：①无肛门坠胀为0分；②Ⅰ度（2分）：偶有或轻度坠胀；③Ⅱ度（4分）：频发或较重坠胀甚者里急后重、急便感，影响工作，但休息或治疗后缓解；④Ⅲ度（6分）：频发肛门坠胀，影响工作，休息或治疗缓解不明显[3]。
2 统计学方法 采用统计软件spss13.0进行统计分析。组间各变量计量资料用 表示，计数资料的统计叙述用百分率（%）表示。计量参数采用t检验分析；计数参数采用卡方检验，P<0105为差异有统计学意义。
3结果
所有病人均观察2周，随访1个月，治疗组在缓解症状如出血、脱出等无统计学意义（P＞0.5）而在术后出血、肛门狭窄、肛门坠胀发生率与对照组比较差异有统计学意义，并发症观察指标分值 见表2。
从表1可以看出对于缓解出血及脱出症状的疗效，三组两两比较，p>0.05.差异无显著性，无统计学意义。两组术后并发出血积分比较，t=5.795，P<0.01，△P<0.01。△两组术后肛门疼痛积分比较，t=1.297，P＞0.05；※两组术后肛门坠胀积分比较，t=10.984，P<0.01；＃两组术后吻合口狭窄评分比较，t=12.178，P<0.01。
4讨论
大“C”环是以肛垫下移理论为基础的手术方法，在PPH及TST基础上衍生出的一种新术式，是痔手术治疗方面重要的进展之一，它继承了PPH“悬吊”、“断流”、“减积”理论，和TST部分保留痔上黏膜，缓解吻合口张力，[4] 通过大部分切除齿线上2-4cm直肠下端黏膜，借以上提脱垂松弛的黏膜及黏膜下组织，使脱垂的肛垫恢复到原来的位置，达到治疗痔病的目的，同时继承TST保留部分痔上黏膜，防止吻合口狭窄及术后大便通过吻合口时指出黏膜的撕裂造成的出血，由于PPH手术创面（吻合口）是环形，术后常常发生吻合口狭窄、出血、及肛门坠胀，TST吻合口虽然不是环形的，但分段遗留的“耳朵”造成了术后出血几率增大，通过临床对比发现，大“C”环与PPH、TST在治疗中重度混合痔疗效基本相当，但是在术后并发症如肛门坠胀、术后出血、吻合口狭窄、直肠阴道瘘等方面明显优于PPH及TST，且术中荷包缝合操作更灵活简便，术后恢复更快[7]。依据患者痔分布情况，在术中选择大“C”环口对应的位置，对直肠黏膜进行有选择性的切除，在切除痔组织的同时避免过多及不必要的组织损伤，同时保留了黏膜桥，最大程度地维持了患者的生理结构，避免了术后吻合口狭窄、肛门坠胀、出血等并发症的发生，提高了患者生活质量，值得大力推广尤其对女性患者，直肠阴道壁薄弱的患者，可将挡板放置于直肠阴道壁部分，防止直肠阴道瘘的发生。
参考文献：
[1] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）[J].中华胃肠外科杂志，2006，09（5）：461-463.
[2]董青军，郭修田，甄金霞，等.开环式痔上黏膜吻合术与Miligan-Morgan术治疗混合痔的临床疗效评价[J].上海中医药杂志，2011，9（45）：51-53.
[3]高恒清，白衣康，李良增，等.消胀合剂灌肠治疗吻合器痔上黏膜环切术后肛门坠胀的临床研究[J].中国医药导报，2013，4（10）：103-105.
[4]王永强，李丽梅.选择性痔上载膜切除钉合术治疗脱垂性痔病的临床研究[J].实用临床医药杂志，20 12，16（17）：84一86.
论文作者:高恒清,王威,龚富饶,谢文杉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第4期
论文发表时间:2017/5/5
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