(六安世立医院，安徽 六安 237372)
摘要：目的 探讨产后子宫内翻的病因、诊断及临床处理方法，减少产妇并发症的发生。方法 分析本院2017年收治的子宫内翻病例的一般情况、临床表现、处理方法和预后。结果 2017年本院收治1例分娩过程中子宫内翻，麻醉后行手法复位子宫，给予补液及输血治疗，子宫复位成功，患者痊愈出院。结论 早诊断，正确处理子宫内翻，及时采用手法复位，积极抗休克治疗，可减少严重并发症的发生。
关键词：子宫内翻；手法复位；足月妊娠；休克
子宫内翻是分娩期少见但严重的一种并发症，指子宫底部向宫腔内凹陷甚至子宫内膜面从宫颈口翻出。子宫内翻发病率为1/20000~1/2000，一般于分娩的第三产程发生，若处理不及时，容易导致产妇短期内因休克、出血而死亡，死亡率高达15%[1]。
1 病例报告
患者，29岁，系“孕39+3周G1P0，阴道流液5小时”于2017年01月26日入院。既往月经规律14岁，5/31天，量中，痛经阴性。停经后有轻微的恶心呕吐等早孕反应，持续3个月消失，否认孕早期病毒感染史、化学毒物及放射线接触史。孕20周自觉胎动至今，孕中晚期无腹痛腹泻，无阴道流血流液，无胸闷心慌，无视物模糊，无头痛头晕及皮肤瘙痒等症状。
孕期正规产检，无明显异常。2017年1月26日12：00时无诱因出现阴道流液，量中，浸湿内衣，无异味，无明显下腹坠痛，自觉胎动正常，遂就诊我科，入院诊断：孕39+3周G1P0 枕左前位、胎膜早破、梅毒（治疗后）乙肝小三阳。入院产科检查：宫高35cm，腹围98cm，胎方位LOA，胎心率140次/分，宫缩无，胎先露头，高低(-3).胎膜已破，羊水清。宫颈：80%容受，宫颈位置：居中，宫颈质地 中，宫口：开一指，宫颈Bishop评分6，骨盆测量：髂嵴间径26cm，髂棘间径25cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，估计胎儿大小3500克。无明显阴道禁忌。
因产程中出现继发性宫缩乏力，于16:00时给予0.5%缩宫素加强宫缩，于22:29会阴侧切下助娩足月活婴，Apgar评分均为10分，体重3100g，身长50cm。胎盘娩出时，子宫底向宫腔内陷入，并经宫颈翻出，于胎盘母体面粘连致密，行人工剥离胎盘，胎盘胎膜娩出完整，麻醉满意后，经阴道徒手复位子宫，复位过程顺利，产时总出血约1400ml，给予补液、扩充血容量、抗感染等对症治疗，输A型RH阳性悬浮红细胞9.0U，会阴切口2-0号可吸收线连续缝合，产后患者生命体征平稳，产后4天复查血白细胞8.62×109/L、红细胞 3.50×1012/L、、红细胞压积 28.40 %、血小板160.00×109/L。产后7天产妇恢复状态良好，予以办理出院，产后42天门诊复查血红蛋白 108.00 g/L，子宫附件彩超未见异常。
2 讨论
2.1 子宫内翻的高危因素和预防
子宫内翻为产后罕见且严重的并发症，正确处理第三产程对于预防子宫内翻尤为重要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆产程延长、宫缩乏力、脐带缠绕或过短、子宫先天性发育不良、药物刺激等是子宫内翻发生的重要内在因素；用力按压宫底，牵拉脐带等产程处理不当是子宫内翻发生的重要外在因素。2016版《产后出血预防与处理指南》中不推荐常规子宫按摩预防产后出血，不推荐控制性牵拉脐带协助胎盘娩出，但应触摸宫底，了解宫缩情况。胎儿娩出过程中，前肩娩出后应使用宫缩剂维持子宫张力至胎盘自然娩出，若胎盘粘连情况发生应行手剥胎盘术，不能采用牵拉脐带协助胎盘娩出。
2.2 子宫内翻的分类及病因
按发病时间，子宫内翻可分类为：①急性子宫内翻：产后24小时内发生，子宫翻出后宫颈尚未锁紧；②亚急性子宫内翻：产后24小时至4周内发生，子宫翻出后宫颈已缩紧；③慢性子宫内翻：产后超出4周发生，子宫在内翻处已缩复但仍停留在阴道内。其中，急性子宫内翻的发生比例较高，约为83.4%[2]。按内翻程度，子宫内翻可分类为：①子宫底接近或越过宫颈口但部分仍在子宫腔内的不完全子宫内翻；②子宫底下降于宫颈外，但仍在阴道内的完全子宫内翻；③全部子宫暴露于阴道外的子宫内翻脱垂。
目前，关于子宫内翻的病因尚未完全清楚，研究报道可能与某些内在因素和外在因素相关。内在因素包括：胎盘附着于子宫底部、黏连性或植入性胎盘、宫颈松弛、子宫肌壁薄弱、子宫收缩乏力、多次妊娠等。外在因素包括：胎儿娩出过程宫壁承受牵拉过度、过度挤压宫底、胎儿脐带过短或缠绕、用力牵拉脐带、第三产程处理不当等[3]。该患者为产后急性子宫内翻，其发病原因可能与胎盘附着于子宫底部，子宫收缩乏力有关。
2.3 子宫内翻的处理
若患者发生子宫内翻，及时、正确的抢救方法可有效降低病死率。急性子宫内翻患者，一旦诊断明确，需停止子宫收缩药物的应用。若患者没发生休克现象，应及时进行子宫复位，并根据患者情况选择有效适当的复位方法，子宫复位越早，效果越好。若患者出现休克，应先抢救休克，避免子宫复位操作加重休克造成患者猝死。子宫复位的方法包括手法复位和手术复位两种[4]。
手法复位采用先易后难的原则，先回纳最后翻出的部分。一般最后翻出的部位是子宫颈，最先翻出的部位是宫底。具体操作为：一手在阴道内缓慢扩张宫颈，一手托住宫底，按子宫颈、子宫下段、子宫体、子宫底逐一回纳。若宫颈环收缩过紧，应采取措施使宫颈环松弛，具体措施为：肌内注射0.5mg阿托品或静脉注射10mg地西泮或注射1:1000肾上腺素0.3mL[5]。若胎盘粘连，则先将子宫内膜回纳，再行胎盘剥离；若胎盘附着影响复位则先行胎盘剥离。复位一定要充分，防治并发症的发生及再次翻出。手术复位一般应用于手法复位失败患者，包括腹部子宫还纳术即Huntington术；Haultain术；Dobin术；Spinelli术和Kustner术。本例患者在产程中及时诊断并采用手法复位，子宫复位成功，患者痊愈出院。
参考文献:
[1] 李香玲.自然分娩后子宫内翻1例病例分析[J].中外女性健康研究,2017(16): 47+56.
[2] 高福梅,王雁.产后急性完全性子宫内翻1例[J].实用妇产科杂志,2016,32(4):318-319.
[3] 孙晓娈,钮彬.产后亚急性子宫内翻1例报道[J].重庆医学,2017,46(28):4030-4031.
[4] 谢超,张文君,邓阳.超声诊断急性不完全性产后子宫内翻并引导手法复位成功1例[J].临床超声医学杂志,2018,20(5):348.
[5] 郑亮慧,刘照贞,张宇龙.产后子宫内翻4例分析[J].海峡预防医学杂志,2016,22(5):89-91.
论文作者:丁玉红
论文发表刊物:《健康世界》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/21
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