山东省济宁市高新区接庄镇济东新村兖矿集团总医院济东院区272072
【摘要】 目的 探讨阿托品联合血液灌流治疗重度有机磷中毒的疗效及应用价值。 方法 对我院2005年1月1日—14年12月31日10年间重度有机磷中毒患者进行回顾性分析研究。 结果 治疗组（血液灌流组）和对照组（非血液灌流组）在疗效、住院时间、非死亡患者全血胆碱酯酶活力（CHE)恢复正常时间、阿托品用量、住院费用两组比较差异有统计学意义。 结论 阿托品联合血液灌流可提高重度有机磷中毒的疗效，大大缩短救治时间，减轻患者经济负担，切实延长病人生命，提高生存质量，有效减少病死率， 值得基层医院临床推广、应用。
【关键词】 血液灌流 重度 有机磷中毒
有机磷杀虫药中毒是常见病，尤其是基层医院，口服中毒居多。有机磷对人、畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动导致先兴奋后衰竭一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。急性中毒诊断分级：①轻度中毒：以M样症状为主，胆碱酯酶活力50%~70%（正常人胆碱酯酶活力为100%）；②中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力30%~50%；③重度中毒：除M、N样症状外，还合并脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等，胆碱酯酶活力30%以下?。
一、资料与方法
1、临床资料：我院自2005年1月1日至2014年12月31日10年间共收治80例重度有机磷中毒患者，均经口服中毒，符合重度中毒诊断标准。毒物种类有：对硫磷4例（5.00%），乐果6例（7.50%），氧化乐果12例（15.00%），辛硫磷15例（18.75%），久效磷17例（21.25%），敌敌畏26例（32.50%）。男：女=2:3,年龄15—68岁，平均45岁，职业：工人18例（22.50%）、农民32(40.00%)例、学生3例(3.75%)、家庭主妇27例(33.75%)。发病至就诊时间：30分钟—3小时不等，平均2小时。阿托品初始用量最大5mg iv q5ˊ，最小5mg iv q30ˊ。
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2、方法：随机分两组，40例为一组，分别为治疗组（血液灌流组）和对照组（非血液灌流组）。对照组（非血液灌流组）治疗方案为：迅速清除毒物（彻底洗胃、清洁皮肤、导泻等）、紧急复苏（保持呼吸道通畅、机械通气、胸外心脏按压、解毒药的使用（胆碱酯酶复活药碘解磷定；早期、足量、联合和重复应用抗碱药阿托品）及对症治疗。
治疗组（血液灌流组）除按治疗组的方案治疗外，加用血液灌流（所有患者均在发病6小时内进行该项治疗）。方法为：采用HA230灌流器，股静脉双腔管建立外循环，肝素首剂20mg—50mg iv，维持量5mg—10mg/h，血流速度为60—200ml/min，时间2h—3h，下机后肝素封管，每隔24h血液灌流一次，每个病人治疗1—4次，平均2—3次。观察项目：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、血气分析、生化指标（反映心、肝、肺、肾等重要脏器功能），意识，瞳孔，皮肤颜色，尿量变化，双肺呼吸音及干湿啰音变化，全血胆碱酯酶活力（CHE)等。
二、结果
1、疗效对比：治疗组（血液灌流组）治愈20例(50.00%)、有效38例(95.00%)、死亡1例(2.50%)，对照组（非血液灌流组）治愈10例(25.00%)、有效25例(62.50%)、死亡8例（20.00%）。
2、住院时间：治疗组（血液灌流组）非死亡患者平均住院15.6天，对照组（非血液灌流组）非死亡患者平均住院18天。
3、全血胆碱酯酶活力（CHE): 治疗组（血液灌流组）非死亡患者恢复正常时间11天，对照组（非血液灌流组）非死亡患者恢复正常时间15天。
4、阿托品总用量：治疗组（血液灌流组）较对照组（非血液灌流组）明显减少。
5、住院费用：治疗组（血液灌流组）人均费用18200元，对照组（非血液灌流组）人均费用23500元。
治疗组（血液灌流组）对照组（非血液灌流组）两组比较差异有统计学意义。
三、讨论
重度有机磷中毒预后凶险，易出现中间型综合征，并且病死率高。血液灌流能最大程度地吸附并清除已经吸收入血的毒物，减少中间型综合征发生。有机磷中毒对机体的损伤是持续的，因而，血液灌流也必须是不间断的，才能达到它的预期效果，原则是：只要病人允许（身体和经济条件），就要尽可能地行血液灌流，并且，越早越好。血液灌流对血流动力学的改变是非常明显的，会显著增加心脏负荷，在操作期间，要注意保护患者的心功能，避免因心脏负荷突然加重引起病人猝死。血液灌流的吸附作用是非选择性的，所以，在操作时，要及时调整阿托品等的用量。重度中毒易导致胆碱酯酶功能失活，有时胆碱酯酶测定结果是不客观的，所以，需综合评价才能正确了解病情。尽管血液灌流治疗能够缩短有机磷中毒救治时间，但对重度患者，症状缓解后应该逐渐减少解毒药用量，待症状基本消失，全血胆碱酯酶活力升至正常的50%~60%后停药观察，通常至少观察3~7天再出院?。
总之，阿托品联合血液灌流可提高重度有机磷中毒的治疗效果，大大缩短救治时间，减轻患者经济负担，切实延长病人生命，提高生存质量，有效减少病死率， 值得基层医院临床推广、应用。
参考文献
1沈洪等. 急性有机磷杀虫药中毒.急诊医学[M ].北京：人民卫生出版社，2008：74—75.
2 陆再英，钟南山等.有机磷杀虫药中毒.内科学（第7版）[M ].北京：人民卫生出版社，2008：930.
论文作者:张再勋,,,杨丽丽
论文发表刊物:《医师在线》2015年10月第20期供稿
论文发表时间:2016/1/12
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