柳州市潭中人民医院 广西柳州 545007
【摘 要】未足月胎膜早破是并发症的一种类型，在妇产科较为常见，其发病机制复杂性较强，其中最主要的原因为生殖道感染。未足月胎膜早破的处理方式有两种，即期待疗法和终止妊娠，具体选择哪种方式还需综合考虑妊娠时间、羊膜腔感染情况、胎儿成熟情况以及破膜造成的母婴并发症情况等。近些年未足月胎膜早破的发病率呈现上涨趋势，如何预测和治疗成为医学界研究的热点课题。
【关键词】未足月胎膜早破；预测；治疗进展
未足月胎膜早破指的是妊娠时间不满37周，胎膜出现自发性破裂，发生率为2.0-3.5%。一旦发生未足月胎膜早破，将会伴随各种并发症，对母体的影响主要为：胎盘早剥、绒毛膜炎、羊膜腔感染，严重将会导致产后出血和难产等；对胎儿的影响主要为：早产、脐带受压和脱垂、吸入性肺炎、四肢改变、宫内感染、肺发育不良等。由此可见，未足月胎膜早破对母体和胎儿均有严重不良影响，威胁产妇和胎儿的生命安全和健康。
一、未足月胎膜早破的预测诊断
对未足月胎膜早破及时预测诊断有助于尽早制定治疗方案，对患者围生期结局具有重要意义。如产妇已经患有未足月胎膜早破，但缺乏预测诊断，将会增加羊绒炎和早产的发生率。未足月胎膜早破的预测诊断主要以破水病史为依据，同时对患者行常规检查，以此明确诊断。如阴道流水较少，则利用扩阴器对阴道后穹隆积液或宫颈内口的液体流出方向进行检查，进一步确定。除此之外，还可对宫颈阴道分泌物涂片及硝嗪试纸阴道液pH值检测，风干后利用显微镜查看羊齿状结晶，也可用于临床未足月胎膜早破的诊断。但是应注意，宫颈粘液可使分泌物涂片显示假阳性，如患者有阴道炎、宫颈炎、阴道液中包含皂液尿、精液、血液、防腐剂等，都会使硝嗪试纸阴道液的pH值显示为假阳性。应用阴道指检对未足月胎膜早破进行诊断可造成临产，尽可能不予以应用，如患者提出要终止妊娠或短时间临产则可考虑使用。靛胭脂实验作为未足月胎膜早破诊断的金标准，但是其属于有创性诊断，在一定程度上增加了医源性胎膜早破、感染、出血、流产的概率。对高度疑似未足月胎膜早破的患者，如利用上述检查无法确定，可检查有关生化标志物加以判断，比如催乳素、胎儿纤维结合素、甲胎蛋白、肌酐、催乳素、α微球蛋白（PAMG）-1、乳酸盐等。
AmninSure试验应用免疫色谱技术，发生胎膜破裂后对宫颈阴道内分泌物种的PAMG-1进行检测，可对未足月胎膜早破及时诊断，且为无创进行，血液、精液、尿素以及阴道感染等都不会影响结果。PAMG-1为34kD的分子量，为胎盘分泌的糖蛋白，丰富的蕴含在羊水内，母体血清中含有5-25ng/mL。未患有未足月胎膜早破的产妇宫颈内仅含有0.05-0.20ng/mL的PAMG-1。AmninSure试验显示未足月胎膜早破的特异性为100%，敏感性为99%[1]。
羊绒炎是未足月胎膜早破的显著并发症，尽早发现和治疗是保证母婴健康的基础。行超声引导下羊膜腔穿刺，检查羊水，包括白细胞计数、培养、羊水细胞革兰染色、羊水血糖及LDH检测，对羊绒炎进行检查。羊水培养是羊绒炎诊断的金标准，但需较长的培养时间。通过超声动态检查AFI可判断可疑未足月胎膜早破，同时AFI也是读未足月胎膜早破预后预测的一项重要指标，如AFI低于5cm，代表潜伏期缩短，更易发生羊绒炎和未足月胎膜早破。
二、未足月胎膜早破的治疗
（一）抗生素治疗
感染是造成未足月胎膜早破的重要原因。未足月胎膜早破患者中出现绒毛膜羊膜炎的概率为40%，有绒毛膜羊膜炎证据的概率为70%。当前给予未足月胎膜早破者行抗生素治疗，可有效预防下生殖道感染延伸，同时可推迟临产，新生儿感染率得以降低。大部分学者都将破膜12h当做用药的时间标准，但是对使用抗生素时间长短并未统一，通常在7d以内。Lews等对抗生素分别进行3d和7d的治疗，结果无显著差异[2]。可根据药物敏感试验和阴道细菌培养选择相应的抗生素种类。对未知培养结果和微生物感染不明的患者，可采用口服与静脉同施进行预防性治疗，青霉素为首选种类，而克林霉素和大环内酯类安全性较高。
（二）宫缩抑制剂治疗
宫缩抑制剂只对宫缩抑制起到短期效果，无法有效延迟分娩，对围生儿发病率无降低影响。超过35周的呼吸窘迫综合征会降低发病率，因此并不建议超出35周的未足月胎膜早破者采用宫缩抑制剂。宫缩抑制剂的显著优势为延长妊娠时间，增加了糖皮质激素促胎儿肺成熟的几率，以此防止新生儿发病。但过度使用宫缩抑制剂延长孕周会导致母婴发生并发症，因此还需合理控制宫缩抑制剂使用时间[3]。国内普遍使用的宫缩药物共有四类：（1）钙离子通道拮抗剂，硝苯地平为典型药物。其不良反应主要为头晕、低血压、心动过速等，不良反应较轻。（2）前列腺素合成酶抑制剂，吲哚美辛较为常见，对宫缩有抑制作用，但有研究显示其容易透过胎盘，影响新生儿的心血管，严重将会引发动脉导管狭窄、原发性肺动脉高压情况。（3）硫酸镁，硫酸镁也是临床常用的一种宫缩抑制剂，但是有研究显示其可穿过胎盘，应用时间超过7d会对胎儿骨骼产生不利影响，不适合长期应用；（4）β2-受体兴奋剂，经FDA批准的最早抑制宫缩药物为利托君，但大量临床研究显示，该药物易引发严重的不良反应。当前，临床主要将硝苯地平及吲哚美辛当做预防早产、抑制宫缩的一线药物，其次为硫酸镁和利托君[4]。
（三）糖皮质激素治疗
采取肾上腺皮质激素进行治疗，有利于胎肺成熟，促使肺泡表面活性物质迅速生成，以此避免胎儿出现呼吸窘迫综合征，同时也避免了胎儿颅内出血和心室出血问题，提高预后效果[5]。妊娠时间为24-34周且7d内容易发生早产，同时无感染证据的未足月胎膜早破者，可尝试进行糖皮质激素治疗。产前糖皮质激素的使用提倡单疗程用药，且不建议口服和静脉用药，最好为肌肉注射。这是由于用药途径会影响生物利用度。要想提高糖皮质激素的应用效果，就需使母体的血药浓度保在一定范围内，使糖皮质激素充分结合于胎儿器官的受体，最大程度刺激肺部发育，使肺表面产生活性物质[6]。最佳用药时间为分娩前1d-7d。倍他米松和地塞米松是常用药物。
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（四）羊膜腔内灌注术治疗
20世纪80年代开始应用羊膜腔内灌注术，经阴道或腹部进行羊膜腔穿刺，将生理盐水滴注至羊膜腔内，以补充羊水量、缓解脐带受压、促进胎肺发育等，使得胎儿的生存环境更佳，以免因羊水较少导致围生儿并发症，也可将抗感染药物、促胎肺成熟药物以及宫缩抑制剂滴注至羊膜腔[7]。Singla等对未足月胎膜早破患者进行经腹羊膜腔灌注术治疗，结果显示胎儿的窘迫发生率显著减少[8]。
（五）羊膜腔封闭治疗
近些年有大量研究想要利用羊膜腔封闭疗法将羊膜腔回归到封闭状态，试图控制孕妇感染羊膜腔概率，减少流出的羊水，避免影响胎肺健康。当前，应用羊膜腔封闭治疗的材料主要包括羊膜补片、生物蛋白胶以及胶原补片等[9]。其中生物蛋白胶更为常见，其属于天然高分子材料，由人血清和哺乳动物中提取，主要包含凝血酶和纤维蛋白两种成分。这两种成分同时作用迅速在局部形成网状纤维（由纤维蛋白多聚体构成），从而对缺损组织起到封闭效果，同时对成纤维细胞和上皮细胞移行起到支架作用。Scisione等开展了羊膜腔封闭试验，经宫颈注射液生物蛋白胶，结果为妊娠周期延长4-105d。刘艳等利用阴道镜定位，对32例未足月胎膜早破孕妇进行生物蛋白胶封闭胎膜破裂口治疗，结果显示17例妊娠期延长7-14d，有4例妊娠期延长超出3周。但采用羊膜腔封闭疗法极易导致宫内感染，加之封闭材料属于异源性物质，在宫腔产生作用可能诱发不良反应。羊膜补片为异体血小板，可导致异源性反应，同时价格昂贵，自供体法流程复杂，不适合推广使用[10]；宫腔采取封闭材料可能发生胎儿误吸和吞咽的情况。总之，当前羊膜腔封闭疗法尚未发展成熟，国内还缺少相关病例报道。
三、未足月胎膜早破分分娩方式
如必须分娩，则应综合考虑孕妇的孕周、胎儿情况和破膜时间等因素，合理选择分娩方式。孕周对未足月胎膜早破新生儿结局有重要影响，在无明显骨盆狭窄、胎位不挣、胎儿窘迫和宫内感染等剖宫产条件下，应考虑我国的基本国情，根据孕周选择分娩方式[11]。对未满25周患者，新生儿有极高的并发症发生率和死亡率，需重点考虑抢救结果和必要性，多选择放弃抢救。对患者迫切需要的胎儿，在保证抢救条件的基础上，由于胎儿较小，最好选择阴道分娩；对孕周为25-28周的患者，新生儿容易发生各类并发症，不易成活，需大量医疗资源作为保障，需最大程度减轻对孕妇的创伤，仍适合阴道分娩[12]。对孕周为28-32周的患者，胎肺已成熟一定程度，新生儿抢救成活率有所提高，需综合考虑阴道分娩的优点和缺点，缺点为宫缩时脐带受压、胎膜破裂羊水减少、宫内缺氧等；对胎儿来说也可能出现骨质软、颅骨骨化不全等。因此，需适当放宽剖宫产条件选取分娩方式；对孕周为32-34周的患者，新生儿并发症发生率相对降低，成活率更高，这时胎儿的发育已经有一定成熟度，耐受引导分娩挤压的能力增强，阴道分娩的负面影响降低；对孕周为35周以上的患者，胎儿成熟度基本同于足月儿，分娩方式可以足月妊娠分娩原则为准[13]。
综上，未足月胎膜早破对母体和胎儿有严重不良影响，由于未足月胎膜早破的发病机制过于复杂，极大地增加了治疗的难度。为降低未足月胎膜早破的发生率，需加强孕妇的宣传教育，尤其是防止妊娠中期泌尿生殖系统感染。对已发生未足月胎膜早破的患者需及时诊断，选取最适合的治疗和分娩方式，最大程度降低并发症发生率，为母体和胎儿健康提供保障。
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论文作者:石晶
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年3月上第5期
论文发表时间:2019/7/19
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