宜宾市第一人民医院 四川宜宾 644000
摘要：目的：介绍5例腹腔镜下前列腺癌根治性切除术的手术配合方法和体会；方法：手术期间医护人员的默契配合、安全的护理措施，有效地保障了手术的顺利开展和病人的术中安全。结果：5例病人手术均很成功。结论：腹腔镜手术，与普通开放手术相比，视野更清晰，出血更少，创伤小，术后恢复快，缩短手术时间，提高病人生存和生活的质量等优势。
关键词：腹腔镜；前列腺根治性切除；手术配合
前列腺癌是老年男性的常见疾病，其发病原因与种族、遗传、环境、不良的生活习惯等因素有关［1］。随着我国人均寿命的不断增长，饮食结构的改变及诊疗技术的提高，近年发病率呈升高的趋势。随着社会的发展，医疗技术和设备得到不断提高，逐渐开展腹腔镜手术。现结合本院2013年8月—2015年2月完成的5例手术，将手术室护理及手术配合经验总结如下：
1临床资料
2013年8月—2015年2月收治前列腺癌患者5例，年龄50—70岁，平均年龄61.4岁。手术前进行抽血化验、肝肾功检查、心电图检查、大小便化验、CT、彩超、癌胚抗原、在B超下行前列腺活检穿刺检查，病检结果确诊为前列腺癌，TNM分期：T1N0M0 4例，T2N0MO 1例，Gleason≤5分，术前PSA≤20ug/ml，未见转移病灶。
2手术室护理及配合方法
2.1术前准备
2.1.1术前一天访视病人，对病人情况进行了解，交待术前注意事项，询问病人的病史，有无药物过敏史，高血压及心脏病等，如有高血压应告知术晨也要服用降压药，解答病人提出的疑虑，告知腹腔镜手术与普通开放手术的不同点，以及手术室的环境，手术体位，麻醉要求，缓解病人焦虑与紧张的心理。
2.1.2一次性物品：布包、衣服、盆子、治疗巾、手套、11号刀片、吸引管套装、50mI空针、三通一个、7号丝线、4号丝线、骨科套针、电线套4个、2—0抗菌微乔、3—0倒齿线、16号双腔尿管、20号三腔尿管、26号创腔引流管、引流袋3个、甘油、hemlock夹、拾物袋。
2.1.3 器械：基础器械（开腹器械+7号刀柄）、腹腔镜、腹腔镜专用器械（30°镜子、Trocar、气腹针、分离钳、无损伤抓钳2把、剪刀、电钩、转换器、hemlock钳、吸引器）、超声刀。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合
2.2.1.1巡回护士应在病人入室前应调节温度22-24℃，湿度50%-60%。入室后向病人做自我介绍，消除其紧张的心理。为病人在右上肢置20G静脉留置针建立静脉通道，三方核查病人信息无误后，协作麻醉，检查吸引器及各项仪器是否正常运转。
2.2.1.2体位护理
全身麻醉后患者先取平卧位，床头抬高15-20度，用海绵垫将臀部垫高，注意用治疗巾隔开，双上肢置于躯干两侧固定，置于功能位，不能过度展开，以免损伤神经，方便手术医生站位和手术操作。双眼用凡士林纱布覆盖，防止暴露性结膜炎。
2.2.1.3正确摆放手术物品和各种仪器
为方便手术者操作，将腹腔镜显示器、光源、视频转换器、电刀、气腹机组成的台架放置于患者脚端；将超声刀置于患者右侧，即主刀医生的身后；理顺各种导线避免相互缠绕而影响医生操作。将各仪器参数调节在正常范围，保证手术顺利进行。
2.2.1.4调节合适的气腹压力
一般气腹压力控制在11～14mmHg，防止气腹压力过高引起高碳酸血症和心律失常等并发症。
2.2.1.5注意保暖
特别是输液侧肢体的保暖，术中应用温生理盐水冲洗，密切观察病人麻醉恢复情况。
2.2.2 器械护士配合
2.2.2.1常规消毒，铺巾，协助医生留置尿管（双腔），再次消毒后在脐下缘作长约3cm的纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，用血管钳顿性分离肌肉至腹膜，用手指在腹膜外间隙做钝性分离。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆置入自制气囊，注入气体约300~500ml，保留3~5分钟以压迫止血，排气后拔出气囊。从此切口置12mmTrocar，7号丝线缝扎紧，以防漏气。置入腹腔镜，在其观察下，于脐下3cm右侧经腹直肌置刺入12mmTrocar，右侧腹直肌外侧缘、左侧腹直肌外侧缘分别刺入5mmTrocar。
2.2.2.2淋巴结清除
进入耻骨后间隙，可见耻骨弓，左侧观察到髂外动脉搏动。在其下方提起脂肪淋巴组织用超声刀切开，显露髂外静脉，在髂外静脉下缘沿耻骨支内侧壁3cm深处游离，显露出闭孔神经，自下而上整块清除髂外静脉和闭孔神经间的淋巴脂肪组织，将切下的淋巴组织从12mmTrocar套管中取出［2］。同法处理右侧。在耻骨后间隙分离前列腺前方的脂肪组织，以暴露盆内筋膜返折处和耻骨前列腺韧带。切断耻骨前列腺韧带，结扎杯深静脉丛，紧贴耻骨切断耻骨前列腺韧带，显露背深静脉丛，用2—0抗菌微乔“8”字缝合后离断。
2.2.2.3离断膀胱颈
辨认膀胱颈及前列腺分界后在12点处横行切开前列腺周围的筋膜，见膀胱肌层纤维后，循前列腺和膀胱颈之间的无血管平面进行锐性和钝性分离，向两侧延伸，切开尿道，将导尿管拉出并牵向耻骨，分别向两侧切开膀胱颈后唇直至完全离断［3］。分离输精管和精囊：在前列腺后上方钝性分离出精囊、输精管，结扎离断输精管后，提起两侧输精管，在精囊后平面分离前列腺后间隙，找到并切开狄氏筋膜，钝性游离直肠前列腺间隙至前列腺尖部。离断前列腺尖部及尿道：充分游离尿道，用剪刀锐性切断前列腺尖部尿道，将前列腺尖部钳夹后向头端和上方牵拉，显露腺体后方的尿道直肠肌，从侧面剪断，前列腺完全游离，将其置于左侧髂窝处。
2.2.2.4膀胱尿道吻合
用3—0倒齿线在导尿管指引下行膀胱尿道全程连续缝合，吻合口后壁缝合完成后，更换20号三腔导尿管置入膀胱，气囊暂时不注水，连续缝合吻合口前壁，缝合完成后将气囊注入30ml生理盐水，自导尿管将200ml生理盐水注入膀胱检查吻合口无漏尿，冲洗膀胱内血凝块。降低气腹压力至11 mmHg，检查无活动性出血，延长脐下切口至5cm，后用取出器将前列腺完整取出，一侧Trocar口放置耻骨后引流管。
3 术后护理
3.1麻醉未清醒的病人，应去枕平卧6小时，头偏向一侧，待病情稳定后，可取半坐卧位，有利引流通畅。给予吸氧、心电监护，密切观察生命体征的变化。妥善固定各项引流管，并观察引流液的性质，颜色及量，发现异常情况及时通知医生处理。
3.2饮食护理
嘱咐病人进食清淡易消化的食物，戒烟酒，辛辣刺激性的食物，保持大便通畅，勿用力，以免出血。
3.3心理护理
病人对此病认识少，住院环境陌生，对手术的恐惧、医疗费用以及术后恢复的效果等问题导致巨大的心理负担。医务人员应耐心向病人解释手术的目的，方法以及手术的安全性，提高病人的认知度，从而更好的配合手术，以及术后更好的恢复。
3.4 出院指导
嘱病人注意休息，3个月避免重体力劳动。带尿管出院者应注意尿道口清洁，口服抗生素避免感染。定期回院复查，如有不适，及时到医院检查。
4 结果
5例手术都在腹腔镜下顺利完成，无一例中转，手术时间4.5-7h，术中出血500-750ml，平均出血620ml。术后病理检查结果全部阴性，无一例有淋巴结转移。无一例出现尿瘘尿失禁等并发症。
5 讨论
前列腺癌是老年男性前列腺的恶性肿瘤。与普通开放手术相比，腹腔镜手术具有视野更清晰、出血更少、创伤小、缩短手术时间、术后恢复快、提高病人生存和生活的质量等优势。腹腔镜手术对医生护士的要求比较高，洗手巡回护士在术前应对病人的情况进行了解、熟悉手术步骤、东西准备齐全、充分了解腔镜器械的性能及使用方法、熟悉手术解剖位置，与医生熟练的配合；巡回护士在术中密切观察病人的病情变化，及时提供台上所需用物，熟悉各项仪器的性能和操作流程，保障患者安全和手术顺利完成。腹腔镜器械必须严格进行消毒灭菌，避免因消毒不合格而导致病人术后感染。洗手及巡回护士应严格监督医生的无菌操作，减少手术感染的风险。
参考文献：
[1]陈孝平，汪建平.外科学surgery第8版[M].北京：人民卫生出版社，2013：588.
[2]郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京：北京大学医学出版社，2004：191-203.
[3]魏革，刘苏君.手术室护理学[M] .北京：人民军医出版社，2011：716-718.
论文作者:王媛,王玲,滕甜甜
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第8期
论文发表时间:2017/8/3
标签：手术论文; 前列腺论文; 病人论文; 耻骨论文; 膀胱论文; 腹腔镜论文; 尿道论文; 《中国误诊学杂志》2017年第8期论文;