四川省南充市中心医院 四川南充 637001
摘要：目的：总结40例血液透析用临时导管在血液透析中的使用经验，达到减少导管并发症的发生。方法：以我院2012年1月至2014年12月留置血液透析临时导管经右侧颈内静脉置管和右侧股静脉置管的40例患者为研究对象，收集其临床资料对25例需要进行血液净化治疗的患者采用右侧颈内静脉留置临时导管作为血管通路，15例为右侧股静脉作为临时血管通路，通过细心护理，观察导管的使用以及并发症的情况。结果：40例静脉置管全部成功，置管成功率为100%。血流量均大于200ml/min，导管连续使用6个月以内8例，三个月以内是的25例，超过6月以上1例，一个月以内的6例。共发生导管内血栓形成10例（占25%），全部为股静脉置管。导管相关性感染3例（7.5%）。结论：血液透析临时导管的置入可解决刚透析还没有及时进行造瘘手术且外周血管条件差的患者的血管通路问题。
关键词：血液透析通路；临时导管；并发症；护理
良好的血管通路是保证血液透析顺利进行和透析充分的首要条件。血管通路的类型目前常用的有临时性动静脉直穿、动静脉内瘘和中心静脉置管术三种。临时性动静脉直穿因难压迫易出血导致血肿，且血肿引起局部肿胀压迫神经，严重引起神经损伤而不被广泛使用。内瘘使用方便而且感染率低、血流量大、透析充分性良好，而被广泛使用。但临床上有相当特殊的情况不得不先建立临时管路进行透析，为患者创造造瘘术争取时间。我院从2012年1月至2014年12月间进行4特选40例血液透析临时导管经右侧颈内静脉置管25例，右侧股静脉置管15例。现将导管使用情况报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组40例中男性19例，女性21例，年龄18～75岁，均为慢性肾功能衰竭患者，其中原发病为慢性肾炎10例，糖尿病肾病21例，狼疮性肾炎4例，慢性梗阻性肾病3例，其它2例。术前检查血小板、凝血功能，评估心功能等。
1.2 置管方法：使用美国Quinton公司生产的血液透析临时双腔导管，股静脉长16cm，直径型号为11.5fr.颈静脉长16cm，直径型号为11.5fr。均由医生在无菌技术下行静脉置管。置管后能立即进行血液透析。
1.3 观察内容：血液透析时血流量大于200ml/min为血流量充足。观察是否有渗血、局部血肿、术后按压半个小时，确保无渗血及血肿。透析过程也密切观察有无渗血血肿，透析完毕交下班密切观察。当天术后一般实行无肝素透析，能有效的预防渗血及血肿。
2 结果
2.1 40例经静脉置管全部成功，导置管成功率为100%。血流量均大于200ml/min，导管连续使用6个月以上8例，3个月以内25例，超过6月1例，一个月以内的6例。本组患者中死亡2例，5例因为血管原因不适合进行造瘘手术而改为长期导管进行血液透析。其他33例建立内瘘后弃用。
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2.2 并发症：本组共发生导管内血栓形成10例（占25%），其中多为股静脉置管及使用使用时间过长而导致。导管相关性感染3例（7%），也因特殊原因使用导管时间过长而导致。经使用抗生素封管和全身治疗2周后治愈。
3护理体会
3.1一般护理 对患者及家属进行宣教，嘱其注意置管处的卫生，观察有无渗血、感染。并嘱患者保持局部敷料清洁、干燥。股静脉置管者尽量减少活动，预防血栓和管道脱落。
3.2透析时导管的护理 护士操作前应清洁双手并戴口罩，去除导管敷料，充分暴露导管，铺无菌治疗巾，建立无菌区域，取下肝素帽弃之。选用碘伏消毒动、静脉出口，先消导管中心，再消导管外侧，洗净导管处的血痂，取5 ml注射器2付，在动静脉出口处分别将封管液抽出，正确连接血路管进行血液透析治疗。无菌治疗巾包裹管路，每小时观察穿刺点有无渗血情况。透析结束后，血液充分回体内后，先注射生理盐水10 ml将两侧导管内血液推进体内，再用以肝素100㎎即2ml加入生理盐水稀释至5ml，每侧推入肝素盐水按导管标的管腔容量多推0.1ml封管，消毒管口末端，速连接一次性肝素帽。无菌纱布完全包裹管头，自然固定于患者身上。
3.3并发症的护理
3.3.1导管的感染是留置导管常见的并发症。一般可分为导管出口部隧道感染和血液扩散性感染。使用导管患者透析过程中出现寒战、发热，排除明确的过敏反应即应怀疑导管感染。抽血作细菌培养后，静脉应用敏感抗生素10～14 d，同时抗生素联合肝素封管，均可有效控制感染。预防措施：在操作过程中严格执行无菌操作，及时更换敷料，保持导管周围皮肤的清洁，导管皮肤出口及接口处用碘伏消毒。皮肤消毒直径10cm。导管使用后更换新的肝素帽进行封管。导管接口血痂用酒精擦净，防止导管接口在空气中暴露时间过长。透析结束后，导管皮肤出口及接口处碘伏消毒，用无菌纱布覆盖、包裹并妥善固定。有出汗或其他原因导致的局部潮湿应及时换药，更换敷料，预防感染的发生。如感染仍无法控制，最后行拔管处理，然后再进一步抗感染治疗。
3.3.2导管内血栓的预防 透析中由于导管内口贴壁导管壁塌陷、小血栓部分阻塞、导管打折等原因会造成血流量不足。早期血流不畅常见原因为导管扭曲过度，适当改变体位即可。必要时，可调整导管位置改善血流。一般处理无效的应考虑血栓形成若重复确认管腔内已有血栓形成切不可强行推注，以防止血栓脱落导致栓塞，可用浓度5000-10000U/ml的尿激酶生理盐水溶栓，保留15-30分钟，抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，无效者30分后可再次上述方法溶栓。溶栓无效果无血液出只有拔管再重新置管。但这样会增加患者的心理及经济负担，所以应做好解释和健康教育。预防措施：血液透析结束后，先用盐水冲洗导管及管腔，再用肝素盐水按导管标称的管腔容量正确封管。二次血液透析治疗间隔时间较长（>72 h），应重新封管一次，高凝患者封管应加用尿激酶封管。
讨论
随着维持性血液透析患者的不断增多，而且入院患者都是发病急以及医疗条件的有限很多病人都是先建立临时管路透析缓解病情后再进行下一步造瘘术。所以临时导管的使用率也非常高。故中心静脉临时置管则是简单快捷的过渡性措施之一，导管相关性感染及导管内血栓形成是其常见并发症，总之，血透病人的血管通路是保证血液透析顺利进行和透析充分的首要条件。在使用过程中，严格的无菌操作，正确的使用方法，若能积极预防和处理各种并发症，才能保证临时留置导管的有效使用，让病人有个安全的过渡期。
论文作者:林芝,曾佳,杜雪梅,张乾坤
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/15
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