（新疆兵团第七师一建职工医院 新疆 奎屯 833200）
【摘要】 家庭医生签约服务模式实现了现有医务人员对社区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入社区为居民提供服务，健康管理能力得到切实加强，实现了从“治疗为主向预防为主” 的健康保障方式的转变。随着经济发展和老龄化社会的到来，面临医疗费用居高不下、慢性非传染性疾病增多等压力日益增加。健康管理是家庭医生服务的重要手段和理念[1]。社区建立家庭医生签约服务模式，是深化医药卫生体制改革，转变基层卫生服务模式，落实基本医疗卫生服务任务的重要手段，也是提升基层卫生服务效率，提高慢性病防治的有效路径，
【关键词】社区；家庭医生签约；慢性病防治
【中图分类号】R197.61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）25-0367-02
基本资料：第七师一建职工医院又称中城区社区卫生服务中心，位于奎屯市中心地带，地理位置优越。下设4个社区卫生服务站，建立居民电子健康档案6723人。管理高血压患者为1360人，约占社区服务总人数的20.2％，糖尿病患者为578人，约占社区服务总人数的8.5％，65岁以上老年人为1658人，约占社区服务总人数的24.6％。以全科医生为主体的健康服务团队进区入户进行健康教育和定期随访，及时了解居民的健康问题和健康需求，对不同人群实施具有针对性的健康干预，基本医疗和预防保健等服务得到落实。
1.研究方法
1.1 建立以疾病预防为主的家庭医生签约服务模式
以城市街道办事处辖区为单位，以辖区社区卫生服务中心为核心，由社区卫生服务中心和社区卫生服务站共同组成家庭医生服务团队，包括社区卫生服务中心和站医师、护理及公卫人员。鼓励二、三级医疗卫生机构及专业公共卫生机构加入服务团队，提供技术支持。
1.2 以全科医师为主体的建立社区健康管理团队
社区医疗机构以“家庭医生服务团队”为依托，充分发挥签约家庭医生的优势，进一步落实基本公共卫生服务项目，健全基础数据，加强老年人、高血压、糖尿病等重点人群的规范管理，提高项目管理质量。全科医生，不光要治疗病人生理上的疾病，同时也要提供社会学、心理学的服务，更是连续性的医疗服务，社区居民都由指定的家庭医生负责，病人和医生可以建立良好和谐的关系。
1.3 合理划分签约服务责任区域
街道社区卫生服务中心根据辖区服务半径和服务人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理、病种群服务模式，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。
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1.4 实行“1+1+1”组合式签约服务模式。
“1+1+1”签约服务模式，即辖区居民和辖区社区卫生服务中心签约，同时自愿选择一家二级医院和一家三级医院签约。鼓励社区卫生服务中心在明确分工协作机制基础上，与二、三级医院签订服务协议。签约居民根据自身疾病情况、就诊习惯等自愿选择签约一家二级医院和一家三级医院。签约的二、三级医院设立专门的团队负责与社区卫生服务中心对接，保证社区家庭医生上转病人得到及时诊治，保证上下转诊绿色通道畅通。
1.5 加强信息化支撑。
加快建设以居民电子健康档案为基础，家庭医生为核心的基层卫生服务信息化工作平台，逐步完善健康管理模式，家庭医生根据健康人群、高危人群、患病人群以及疾病恢复期人群的不同需求，提供有针对性的连续全程健康管理服务，实现服务对象就医、健康管理等主要健康信息的自动收集与更新，发挥信息化技术在家庭医生健康管理、服务管理中的重要支撑作用，让居民与家庭医生实现签约、咨询及诊疗等便捷服务，实现患者全程转诊和疾病治疗流程有效管理。?
2.结果与分析
2.1 深化内涵，完善服务
家庭医生签约服务是以全面健康管理为目标，对社区居民提供全面系统的预防、保健、医疗、康复知识，实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾。居民在签约后，享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。签约居民落到实惠，可增强签约服务的吸引力和签约服务的意愿，充分提高居民对签约服务的积极性。
2.2 建立家庭医生激励机制，强化考核
实施以家庭为单位的签约式服务模式，核心是以经过系统培训的全科医生为工作主体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标[2]。把家庭医生签约式服务工作开展情况纳入基本公共卫生服务和社区医疗卫生服务机构绩效考核的重点内容，通过季度考核、年度考核、不定期督导检查等形式，促进社区医疗服务机构全面落实家庭医生签约服务的各项工作内容。以家庭医生服务团队的签约率和个人工作质量为重点考核指标，多劳多得，优绩优酬，充分调动签约团队成员的积极性，将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度，确保家庭医生式服务工作的持续推进和健康发展。
3.讨论
结合社区卫生服务综合创新，完善家庭医生制度，做实签约服务关系，把家庭医生作为服务与管理主体，通过家庭医生制度的构建，居民的健康管理更加针对有效。以加强健康管理为目标，以签约履约为抓手，开展社区家庭医生签约服务工作，逐步建立起签约家庭与社区家庭医生及其团队之间长期稳定、连续、可及的服务关系，可以进一步提高居民对社区卫生服务的信任度，引导居民在社区卫生服务中心就近就诊，更好地提供基本医疗和基本公共卫生服务，实现社区首诊、双向转诊，提高社区居民健康保障水平。家庭医生签约服务模式可以调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境，促进群众形成健康的行为和生活方式，为加强慢性病防治工作提供了有力保障。
【参考文献】
[1]黄振鑫，张瑛.国内外健康管理研究进展[J].中国公共卫生管理，28（3）：254-256.?
[2]陶丽丽，陈开红，韩晓燕.北京市朝阳区疾病预防控制中心慢病科，北京市某社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J].中国全科医学杂志，2011，34.3959-3961.
论文作者:段玉良
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第25期
论文发表时间:2017/9/11
标签：家庭医生论文; 健康论文; 居民论文; 社区论文; 社区卫生论文; 团队论文; 模式论文; 《医药前沿》2017年9月第25期论文;