陈闽希1 李百来2 阮召杰2
（1福建医科大学附属宁德市医院急诊科 福建 宁德 352100）
（2福建医科大学附属宁德市医院普外一科 福建 宁德 352100）
【摘要】 迟发性血气胸的发生率约占血气胸的10%，发病早期并未出现血气胸，临床上认识不足，容易造成延误诊治。我院近期收治了30例迟发性血气胸患者，本文结合我院的诊疗情况，分析了胸部创伤后迟发性血气胸的发病机理及防治方法。在收治的30例患者中，1例进行保守治疗,25例进行胸腔闭式引流术。进行胸腔封闭引流的手术中开胸探查止血2例,3例胸腔穿刺抽气、抽血。全组治愈28例,2例死亡。经过我们的分析，认为胸部创伤患者应警惕迟发性血气胸的发生,3周内给予定期检查,放宽胸腔闭式引流指征，尽早给予胸腔闭式引流,同时应加强临床医生对本病的认识。
【关键词】 胸部外伤; 肋骨骨折; 迟发性; 血气胸; 诊治
【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）05-0109-02
胸部创伤迟发性血气胸的发病率较低，占血气胸约10%。由于发病的早期无血气胸的症状，往往在受伤2天后发生，往往是2～7天，最长可达到30天。这种迟发性的血气胸往往被患者和医生所忽视，造成延误治疗。胸部闭合性创伤或者开放性创伤，都会引起迟发性血气胸的发生。外伤迟发性血气胸发生的主要原因是肺部挫伤，胸壁小血管损失或者骨折断端继发出血，封闭血管裂伤的凝血块脱落，骨折断端戳破血管、肺组织，感染胸内异物等。
迟发性血气胸的发生机制与包膜下脾破裂相似，脏层胸膜未破裂，血液积聚在裂口内形成血肿，血液逸入气管可引起咯血、血痰，一旦脏层胸膜破裂，则发生血气胸。迟发性血气胸目前在临床上逐步得到重视，我们结合本院近期收治的30例血气胸患者的诊疗情况，对胸部创伤后的迟发性血气胸的发生原因和防治方法进行了探讨。
1.资料与方法
1.1 临床资料
我院近期收治了迟发性血气胸30例，其中男25例,女5例。患者的年龄分布为16～65岁，平均40.5岁。这些患者的致伤原因分别为：交通事故伤23例，高处坠落、摔伤4例，机器伤1例，钝器伤2例。患者的胸部损伤情况为：单处肋骨移位骨折5例，多处肋骨骨折并移位25例。血气胸出现的时间分别为：伤后2天至4天者29例，伤后10天者1例。30例迟发性血气胸患者中单纯性血、气胸19例，双侧血胸3例，血气胸8例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根据临床症状来划分:本组以咳嗽、胸痛、呼吸困难逐渐加重为主要症状者25例，以活动后突发严重呼吸困难、口唇发绀、休克者3例，以发热、胸痛者1例，无明显自觉症状者1例。
1.2 治疗方法
本组30例患者均得到及时诊断及治疗，30例均行胸腔闭式引流，其中3例因发现活动性出血剖胸探查。
2.结果
28例患者治愈出院，2例最终因多发伤、失血性休克、ARDS死亡。
3.讨论
对于迟发性血气胸的诊断标准，目前国内外意见不统一，一般将其定义为胸部外伤入院时或当时胸片无血气胸表现，而在伤后24小时乃至数天才出现及入院后已行彻底引流摄片证明无血气胸而后又出现者［1］。有下列情况应考虑为进行性血胸：①持续脉搏加快、血压降低，经补充血容量血压仍不稳定；②胸腔闭式引流量每小时超过200mL，持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相接近。无论是闭合性或开放性胸部创伤，都应警惕迟发性血胸的发生。国内有研究者结合其临床表现及X线检查将其分为突发型，隐匿型及中间型［2］，对临床诊治有指导意义：伤后6h X线胸片阴性，2d后出现血气胸表现但无休克者为隐匿型；伤后1h内无血气胸症状，X线胸片检查阴性，数小时或数天后突发大出血、气胸，伴有休克表现，定义为突发型；伤后6h X线胸片仅表现为少量血、气胸，2天后复查稳定，以后再转变为隐匿或突发型表现，为中间型。
在本组30例患者中初诊或入院当天体检及辅助检查均未见血气胸，2天后复查胸片或者出现胸闷、心悸、呼吸困难等症状后才发现有血气胸，其中3例短期内出现进行性大量血气胸。关于外伤后迟发型血气胸的发生机理，目前还不清楚，通常认为有多种可能因素：肋骨骨折断端渗血，骨折断端移位刺伤肺组织，肺内血肿或肺包膜下血肿延迟性破裂，心脏大血管延迟性破裂，血管裂伤的凝血块脱落等［3］。本组病例中均伴有肋骨骨折，并多有骨折断端对位不良，年龄因素，致伤因素、肺损伤，这些均是迟发性血气胸的危险因素。
由于迟发性血气胸突发性、隐匿性强，故应尽早进行治疗干预。①X线检查及胸水B超检查是诊断本病最方便、最基础的方法，临床医生对胸部外伤患者应加强观察，无论初诊时有无血气胸表现，48小时内均应常规胸部X 线片，胸水B超复查，尤其是对有多根肋骨骨折，肋骨有移位的患者，即使首次X 线、胸水B超无异常，也应常规随访2 周左右。②合并有肋骨骨折，特别是伤及支撑肋的肋骨骨折，可早期行Judet固定架固定支撑肋 ，避免刺伤肋间血管、胸膜及肺；合并有咳嗽或胸痛，可早期给予镇静、止咳、止痛治疗；③合并有肺挫伤者，应早期应用广谱抗生素，并可短期运用激素及大剂量沐舒坦，以预防肺部感染及减少肺内毛细血管的渗出；④合并有胸部外伤的多发伤，在治疗其他部位外伤的同时，要警惕迟发性血气胸的发生，易出现漏诊；⑤若条件允许，有胸部创伤患者，可借助于其他检查，如心电图、动脉造影、血流动力学监测等，提高对迟发性血气胸的诊断率。迟发性血气胸一旦确诊，应放宽胸腔闭式引流的指征，立即行胸腔闭式引流或者胸腔穿刺术。[4]对于短期内出现进行性血胸或有休克表现，应在积极抗休克的同时及时剖胸探查。
总之，临床医生应治疗胸部外伤时要防范迟发性血气胸，对胸部外伤患者应常规复查随访至少2周。预防可能发生迟发性血气胸的因素及多次复查胸片及查胸水B超是关键。多数隐匿型可经胸腔引流治愈，但对于突发活动性出血者，果断手术探查才是最佳选择。
【参考文献】
[1] 阿地力江、安尼瓦尔 胸部外伤后迟发性血气胸的诊治体会（附97例报告）新疆医学 2008，第38卷第9期99-100.
[2] 乔清，张云泉． 外伤性延迟性血气胸的临床X 线诊断分析［J］． 西南国防医药，2004，14(1) : 41-42．
[3]严希宽，温新如，杨长仁．外伤性迟发性血气胸30 例诊治体会［J］．现代医药卫生，2007，23(1) : 74-75．
[4]全国高等学校教材（8年制）外科学 2011年6月第2版 主编 陈孝平（410-411）.
论文作者:陈闽希1,李百来2,阮召杰2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第5期
论文发表时间:2016/5/22
标签：血气论文; 发性论文; 胸部论文; 胸腔论文; 患者论文; 外伤论文; 肋骨论文; 《医药前沿》2016年2月第5期论文;