宋明哲 邬绍文 张晓忠 贺 飞
【摘 要】 目的 评估BPH所致膀胱出口梗阻（BOO）引起逼尿肌无力（acontractile detrusor,ACD）的患者行手术解除梗阻的疗效。方法 回顾性分析我院2009年9月至2015年8月收治39例BPH致BOO、尿动力学检查提示ACD的患者，均排除神经源性、代谢性疾病、药物源性等因素导致的排尿障碍，行TURP或PVP术的疗效。年龄62-83岁，病史6-18年，前列腺体积22.8-87.3ml；均因急性尿潴留（AUR）或排尿困难入院。尿动力学检查均存在ACD：逼尿肌收缩压（Pdet）＜40cmH2O。全部接受手术治疗，统计学比较手术前后Pdet、最大尿流率（Qmax）、残余尿（PVR）及IPSS评分评估手术疗效。结果 14例术后1-2周、11例术后4周、9例术后8周-12周实现满意膀胱排空，复查Pdet、Qmax及PVR结果较术前有统计学差异（P＜0.05）； 5例至术后6月膀胱排空不满意，行永久性膀胱造瘘术。结论 BPH致膀胱出口梗阻引起逼尿肌无力的患者，应积极手术治疗，多可获得良好疗效。
【关键词】 良性前列腺增生； 膀胱出口梗阻； 逼尿肌无力； 手术疗效
Analysis of TURP Efficacy in BPH Bringing about acontractile detrusor Patients (39 cases report).SONG Ming-zhe,WU Shao-wen,ZHANG Xiao-zhong,et al.Department of Urology Hospital,Shenzhen 518045,China
【Abstract】 Objectives To evaluate the clinical efficacy of surgery to remove the obstruction in BPH bringing about ACD (acontractile detrusor) patients. Methods Thirty-nine patients, age 62～83 years, duration of 6～18 years, prostate volume 22.8～87.3ml, with BPH and ACD underwent TURP or TUPVP surgery between September 2009 and August 2015. All the patients with acute urinary retention or urination difficulty were excluded from neuronegic, metabolic and drug source disease and were diagnosed as ACD by urodynamic examination: Pdet＜40cmH2O. The total patients’ Pdet, Qmax, PVR, IPSS and QOL scores were collected to evaluate the efficacy of surgery. Results In total 39 cases,14 patients recovered normal urination at 1～2 weeks after operation, 11 patients at 4 weeks, and 9 patients at 8～12 weeks, respectively. Five patients with permanent bladder fistula still had no significant improvement for 6 months of post-operation. The results of post-operative Pdet, Qmax and PVR comparing with pre-operative have significant difference(P<0.05) in the 34 cases with improving of urination. Conclusions The surgery was considered as an efficient treatment for BPH patients with BOO binging about ACD .
【Key words】 BPH; BOO,ACD; surgical efficacy
有下尿路症状的BPH患者约70-80%存在膀胱出口梗阻（BOO），梗阻如不及时解除可导致逼尿肌功能损害，后期导致ACD，进一步引起排尿功能障碍，严重者可致上尿路功能受损。由BPH所致BOO引起ACD的患者是否应该手术解除梗阻一直存在争议。我们回顾性分析我院2009年9月至2015年8月收治的39例接受手术治疗的此类患者的临床资料，现报告如下。
资料与方法
1．临床资料
本组入选39例，均严格按国际BPH咨询委员会标准排除神经源性、代谢性疾病、药物源性等因素导致的排尿功能障碍，结合病史（含既往尿动力学检查结果）及经尿道膀胱镜明确诊断BOO，排除尿道狭窄、盆腔手术、前列腺癌病例及肝、肾功能不全病例。平均年龄69岁（62-83岁）；平均病史10.2年（6-18年）。25例有AUR病史，13例有TURP或PVP史。33例因AUR入院，6例因排尿困难、充盈性尿失禁入院。合并高血压病13例，冠心病4例（心功能Ⅰ级），腹股沟斜疝2例。B超提示所有患者双肾无积水；前列腺体积22.8-87.3ml，平均51.9ml。32例PSA值正常，7例PSA升高者均排除前列腺癌。全部患者术日接受尿动力学检查，结果均提示ACD：压力-流率测定均为低压低流曲线，Pdet＜40cmH2O；其中30cmH20≤Pdet＜40cmH20者14例、20cmH20≤Pdet＜30cmH20者13例、Pdet＜20cmH20者12例；自由尿流率检测Qmax＜10ml/s；PVR 70-450ml。
2．治疗方法
全部患者术前均留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管引流7-22天。合并高血压病、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿者手术前后请内科会诊协助处理。术日行尿流动力学检查，术前均告知术后延迟拔管及拔管失败需行永久性耻骨上膀胱造瘘可能。30例采用腰硬联合麻醉，9例静脉复合全麻。手术均由同一高年资医师实施。39例患者中接受TURP术28例，PVP术11例。术前未留置膀胱造瘘管者术中同期行膀胱造瘘，手术充分切除或汽化增生的前列腺组织至贴近包膜，使后尿道和三角区呈水平；输尿管间脊显著抬高者适当切除；术毕留置F20三腔导尿管行持续膀胱冲洗至肉眼血尿消失。术后常规行抗炎、止血治疗3-5天，每日口服哈乐0.2mg，第3-5天开始行膀胱功能训练和盆底电刺激生物反馈治疗，第5-7天拔除导尿管。术后第1-2周夹闭膀胱造瘘管自行排尿，PVR＜60ml或Qmax大于10ml/s者拔除膀胱造瘘管；PVR＞60ml或Qmax＜10ml/s者继续开放膀胱造瘘管行膀胱功能训练，以后每两周一次夹闭膀胱造瘘管观察自行排尿情况，PVR或Qmax未达标者继续前述辅助治疗，直至术后6月，排尿仍无不满意则行永久性膀胱造瘘术，继续随访至首次术后1年。比较手术前后Pdet、Qmax、PVR及IPSS评分评估疗效。
3．统计学方法
应用SPSS13.0软件包行方差分析。计量资料以 ±s表示，检验水准α=0.05。
结 果
14例术后2周内、11例术后4周、 9例术后8周-12周排尿显著改善，34例均成功拔除膀胱造瘘管，复查Pdet、Qmax、PVR及IPSS评分较术前有统计学差异（P＜0.05）； 5例术后6月排尿症状及尿动力学检查改善不满意，无满意膀胱排空，行永久性膀胱造瘘术，继续随访至术后1年，仍无满意排尿。术前20cmH20≤Pdet＜40cmH20组共27例术后均成功拔除膀胱造瘘管，实现满意排尿，有效率100%。术前Pdet＜20cmH20组12例中有7例最终实现满意膀胱排空，其中3例压力流率测定显示为间断尿流曲线，低谷接近基线；另5例拔管失败；有效率58.3%。
本研究中术前Pdet＜20cmH20组12例有7例最终实现满意膀胱排空，其中3例术后压力流率测定显示为间断尿流曲线，低谷接近基线，提示腹压排尿为主；进一步分析认为，部分患者借助腹压也可实现满意的膀胱排空，所以逼尿肌受损者是否手术解除梗阻，应将逼尿肌收缩压和腹压结合考虑。该组5例拔管失败行永久性膀胱造瘘管者，年龄均大于78岁，疗效不佳还考虑与与年龄相关的膀胱尿道功能障碍及腹压减弱有关，提示对逼尿肌收缩压显著降低伴高龄及腹压低下者，应放弃手术治疗。
本组疗效良好的原因在于，入组患者单纯因长期BPH致ACD诊断明确，TURP术中充分切除尿道内括约肌及增生的前列腺组织后，后尿道内压力降低，显著减小了排尿阻力；手术前后留置导尿管或膀胱造瘘管充分引流膀胱，促进了逼尿肌功能恢复；患者良好的腹压也有助于实现膀胱排空；另外，持续的膀胱功能训练及盆底电刺激生物反馈治疗在一定程度上可改善逼尿肌和盆底肌肉力量及协调性，有助于排尿功能恢复。
综上所述，我们认为，对于某些单纯因BPH致长期BOO引起ACD的患者，不应仅依据逼尿肌收缩压而决定是否行手术治疗，而应综合评估患者病情，在详细告知手术风险的前提下，充分引流膀胱，积极手术解除梗阻，往往可避免永久性膀胱造瘘术，有效提高患者生活质量。
参考文献
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论文作者:宋明哲,邬绍文,张晓忠,贺,飞
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/14
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