（中国人民解放军海军总医院康复医学科 北京 100008）
摘要：目的 提出射频靶点热凝和低温等离子髓核消融术针对颈椎间盘突出症的 “微创”治疗理念，并探讨其临床疗效。方法 回顾性分析海军总医院康复医学科治疗60例颈椎间盘突出症患者的临床资料，采用上述两种微创手段进行治疗。所有患者定期进行随访，分别于手术治疗前后及6个月后进行疗效评估，记录视觉模拟VAS量表及SF-36生活质量评定量表，比较不同时点的治疗结果，并计算临床治疗优良率。结果 术后治疗总有效率为91.49%，6个月后随访治疗总有效率达89.36%。随访显示VAS、及SF-36分值均能维持在较满意水平，与术前相比有统计学差异（P＜0.05）。临床症状改善，疼痛缓解、肌力感觉均有不同程度增强、生活质量提高、社会活动适应性增加，无严重并发症发生。结论 射频靶点热凝和低温等离子髓核消融术治疗颈椎间盘突出症疗效肯定，安全可靠，值得推广。
关键词：颈椎间盘突出症；微创手术；射频；等离子；疗效
颈椎间盘突出症（Cervical disc herniation.CDH）是由于颈椎间盘的退行性改变，导致椎间盘纤维环破裂，髓核组织突出或脱出椎管内，从而造成神经根和脊髓受压，引起颈背部疼痛、上肢麻木、头痛、眩晕等一系列症状和体征，且在快节奏的现代社会，该病有年轻化趋势。目前，传统的保守治疗可缓解症状，但易复发；开放手术费用高、创伤大，病人通常难以接受。我科自2013年3月提出“立体微创”治疗理念，采用多种微创介入新技术，以最小的代价达到了最佳临床效果。其中，我科应用射频靶点热凝消融术和低温等离子髓核消融术治疗典型颈椎间盘突出症患者60例，具有出血少、创伤小、效果满意等特点，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
所有病例均选取2013年3月至2016年1月海军总医院康复医学科住院部患者60例，其中男30例，女30例；年龄35～78岁，平均47.6岁；病程15天～8年，平均26.4个月。相应责任节段主要为C4～C7，其中单节段者16例、两个节段者32例、三个节段者12例。临床表现：（1）中央型 脊髓尚未或轻度受压，四肢轻度肌力减退或感觉异常，病理征尚未引出，行走无踩棉花感。（2）侧方型 以根性痛为主：颈痛、活动受限，疼痛可放射至肩部或枕部；一侧或双侧上肢有疼痛和麻木感，椎间孔挤压试验阳性、臂丛牵拉试验阳性。另还有头痛、恶心、胸闷等临床表现。颈椎MRI影像学资料主要表现为髓核形态不规则，椎间盘突出压迫脊髓、神经根，无骨性椎管狭窄及黄韧带肥厚，无骨质增生压迫神经或硬膜囊。排除有以下手术禁忌证者：①间盘突出压迫神经根时间长，脊髓严重受压；②椎间盘脱出或钙化；③椎体滑脱（>3mm）；④合并出血性疾病或椎管内结核心肿瘤者；⑤手术穿刺部位有感染灶。
1.2手术方法
射频靶点热凝消融术：患者步行入手术室，取仰卧位，去头枕，颈下垫小枕，头约向后仰20-30度，予持续NIBP、SpO2、ECG监测，连接监测电极，建立静脉通道。C形臂下定位突出椎间盘，采用颈椎前入路法，常规消毒铺单，行2％利多卡因局部浸润麻醉成功后，在穿刺的颈椎间盘旁触及颈内动脉搏动，用食指和中指将颈内动脉向外推开，采用射频穿刺针沿穿刺点经气管与动脉之间斜刺进入突出的椎间盘，C形臂透视后证实穿刺成功，调整到达椎间盘中心靶点。拔出针芯，放入电极，先测阻抗，证实穿刺针在颈椎间盘组织内；再给感觉运动电刺激，测定毁损范围内有无痛觉神经和运动神经存在；最后控温热凝，椎间盘射频热凝治疗为70 ℃、75 ℃、85 ℃各60 s。热凝时密切观察有无触电、发热、发烫的感觉，射频热凝治疗时通常患者会出现与平时症状相吻合的疼痛感。完毕后拔出电极，插入针芯，拔除穿刺针，压迫止血，无菌敷料封闭针眼，卧床休息，术后颈托固定。如图1。
低温等离子髓核消融术：前期准备与上述射频术基本一致。待C形臂透视后证实穿刺成功，调整到达椎间盘中心，行等离子消融椎间盘，常规操作，能量设为自动2档，踩热凝脚踏（C键）半秒钟，出现颈肩部轻微刺激症状，再次测试、C形臂确认刀头位置，确定无神经脊髓损伤危险；踩压消融脚踏，持续大约8秒钟，同时往复旋转180度；退出1-2mm，重复以上步骤。然后拔出穿刺针，穿刺点消毒贴无菌敷料；术后配戴充气颈托保护，并卧床休息。如图2。
手术操作要点及注意事项：①术前要有完善的影像学检查。②术中颈背部垫枕不宜过高。③局麻时麻醉药物不宜注射过多。④操作过程中，若患者出现神经刺激等不适症状，应立即停止操作，微调汽化棒，神经刺激症状消失后再进行消融治疗。
1.3观察项目
1）疼痛分级标准：采用直观模拟标度尺评分法（VAS）。所有患者在手术治疗前后及结束后6个月随访时分别标出与自己疼痛相匹配的分数。2）生活质量评定SF-36评分量表：所有患者在手术前后及结束后6个月随访时进行SF-36生活质量评分，可分为精神健康如精力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）及精神健康（MH），躯体健康如生理功能（PF）、生理职能（RP）及总体健康（GH）两部分，各项得分越高表明身体健康状况越好。3）参照改良的MacNab标准评定：优：症状和体征完全消失，恢复正常工作和活动；良：症状和体征大部分消失，能胜任原工作；可：症状和体征部分改善，平时需要服用镇静药物；差：症状和体征无改善或较术前加重；优良率指优、良者占全体之百分数。4）颈椎稳定性评价采用 Katsumi［1］标准：常规拍摄颈椎过伸过屈位X线片，通过测量其影像变化来评定稳定程度。椎体角度位移（angular displacement，AD）为相邻两椎体的上下缘相交角度；椎体水平位移（horizontal displacement，HD）为相邻两椎体后缘的水平距离。颈椎失稳的X线诊断标准为AD≥11°或 HD≥3.5mm。
1.4统计方法
数据采用SPSS13.0统计学软件分析。计量资料以（±s）表示，对两组数值变量采用t检验。计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P < 0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 手术完成及并发症情况
所有患者均顺利完成手术，手术时间20～50 min，平均约35min。术中及术后均无明显出血；无气管、食管、大血管损伤；无脊髓及神经根损伤并发症；无出现脊膜破裂脑脊液漏；无出现内科并发症；无术中刀头断裂。
2.2 患者手术前后及6个月随访VAS评分比较
患者经过预后治疗，其手术后及治疗后6个月的VAS评分均低于手术前，（P<0.05），见表1：
2.4 按改良的MacNab标准评定
患者术后MacNab评分，优40例，良15例，可3例，差2例，术后优良率达91.67%。6个月后随访时，优39例，良14例，可5例，差2例，优良率为88.33%。
2.5颈椎稳定性评价结果
术后与6个月随访时均未发现手术节段不稳定，未发现手术节段椎间隙出现塌陷。
3.讨论
颈椎间盘突出症是由于颈部椎间盘因急性或反复轻微损伤及椎间盘发生退行性变，使纤维环破损、髓核向外突出压迫颈神经和脊髓所产生的一系列症状和体征。可表现为间盘内压过高，突出物压迫神经根，使神经根水肿粘连，产生炎症反应等［2］。颈椎间盘突出症的发病率有逐年增高且发病人群呈年轻化的趋势，严重影响患者的生活工作，难以治愈，复发率高；开放性手术治疗颈椎间盘突出的主要措施是通过颈椎前、后路降低椎间盘内压，解除椎间盘突出物对邻近组织的压迫及对周围感觉神经纤维、交感神经节后纤维及窦椎神经的刺激，消除神经根水肿及炎症。但开放性手术治疗创伤大、恢复慢、并发症多，不易被患者接受。随着微创技术的发展，这一难题渐渐被解决。与传统外科手术相比，经皮穿刺椎间盘介入治疗具有损伤轻微、手术时间短和并发症发生率低等诸多优点，目前我科广泛开展射频靶点热凝消融成形术和低温等离子髓核消融成形术，治疗颈椎间盘突出症的效果良好，故微创治疗是现代治疗技术的发展趋势之一。
射频消融髓核成形术，是利用射频电极在椎间盘内形成射频电场［3］，运用40℃低温射频能量在椎间盘髓核内部切开多个孔道，移除部分髓核组织，完成椎间盘内髓核组织重塑，并配合 70℃热凝封闭，使髓核内的胶原纤维气化收缩和固化，减小盘内压力；另一方面可使深入纤维环内层的伤害感受器消融，阻止神经长入，毁损窦椎神经末梢，减少椎间盘退变组织对神经的刺激；又能保持髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小，达到对椎间盘周围组织的减压，消除和缓解临床症状，达到治疗目的。［4］
等离子消融髓核成形术的治疗原理是由等离子刀头在低于70度的环境下形成均匀的等离子薄膜层，使大量带电钠离子颗粒吸收于气化离子刀头周围，获得足够动能，将髓核组织细胞间的有机分子链撞击断裂，从而气化部分椎间盘内致痛髓核组织，既能使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又不破坏其生物活性［5］。使髓核组织缩小，减轻椎间盘内压力，使之部分或全部颈突出椎间盘回纳，从而缓解症状。另外也有学者认为等离子消融后能增加髓核组织的水合能力，并增加椎间隙的高度[12]。
低温等离子消融技术治疗颈椎病的最佳适应证为以交感症状（尤以头晕、头沉、耳鸣为主）为主的颈椎间盘突出症患者，MRI显示突出间盘以包含型张力型突出为主，颈椎骨质退变较轻者[5]。通常为保守治疗无效的中青年颈椎间盘突出症患者，因为位于纤维环周围结缔组织中的连接于脊神经和交感链之间的交通支，常为椎间盘病变相关的炎性介质致敏，引发疼痛和一系列散乱的交感症状，冷消融术可作用于这些神经支起到去神经支配作用，从而缓解临床症状，因此越年轻、颈椎退变越轻的患者行消融术后复发率越低。同时对严重的颈椎管狭窄症、椎间隙狭窄明显的患者应避免使用。
相对而言，对于慢性退性病变为主的颈椎间盘突出症患者，通常病情时间较长，髓核水分消失较多，椎间隙高度下降，行等离子刺入较困难，射频消融术则为最佳治疗手段。
总之，射频靶点热凝术与低温等离子消融术两种介入方法治疗颈椎间盘突出症，将这两种不同作用机制的治疗方法结合，综合了两者的优点弥补了各自的不足，在临床上达到了良好的治疗效果，由于其过程安全，创伤小，是治疗颈椎间盘突出症的理想方法。
参考文献
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论文作者:刘倩,付本升,丁宇通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年28期
论文发表时间:2018/2/5
标签：颈椎论文; 椎间盘论文; 射频论文; 等离子论文; 间盘论文; 患者论文; 症状论文; 《航空军医》2017年28期论文;