陕西省华阴市50信箱56分箱 714200
【摘 要】【目的】探索基层医院门诊高血压的防治，提高高血压的达标率。【方法】围绕筛查建档、宣传教育、制定方案、追综观察、自检修正等五个环节建立医患互动治疗模式，观察记录患者血压及运动坚持情况。【结果】本组147例，坚持服药者达139例，达标率61.9%，治疗率94%，服药同时坚持运动组血压达标者比只服药组达标率有明显差异（P<0.05）。【结论】强化规律运动的健康生活方式纠偏的高血压医患互动治疗模式在基层医院有较好的应用价值。
【关键词】基层医院；门诊；高血压；达标率
我国高血压患者人数已达2.7亿，作为慢病之一的高血压可防可控，但三高（发病率、致残率、病死率）和三低（知晓率、治疗率、控制率）形势仍不乐观，防治任重而道远[1，2]。基层医院门诊如何做好高血压的防治工作？如何提高高血压的达标率、控制率？我们采取了以门诊为中心的生活方式干预与药物相结合的医患互动治疗模式，获得较好的临床效果。
1.治疗模式
互动治疗模式围绕筛查建档、宣传教育、制定方案、追综观察、自检修正等五个环节进行：①筛查建档。对经门诊筛查确诊的首诊病人详细询问患者的家族史、个人生活习惯，有无吸烟、饮酒史及特殊生活方式、生活嗜好，测量患者身高、体重、血压，普查血脂、血糖、肝功、肾功等，进行必要的心电图、胸片等检查，完善基本资料，建立初始档案。②宣传教育。宣教重点以改良生活方式为主的健康科普教育[1，3，4，6，7]。如健康“种子法则”（seed）、胡氏健康生活方式重点引导，落实好生活方式干预，主要包括睡眠、情绪、饮食、控制体重、戒烟限酒等，在此基础上坚持每周5次半小时以上步行、慢跑步等运动，运动距离3公里到5公里，以达身体微汗为度。③制定治疗方案。结合检查及个体情况，评估高血压患者的心血管事件风险，依据“SELECT”优化治疗策略，制定个体化治疗方案[2，5]，包括一般生活方式纠偏、不良生活方式剔除、药物的选服等。④追踪观察。采取定期门诊随诊实现。在开始服药 2月到3月内门诊处方药量限定在一周内，血压平稳后门诊处方降压药量半月左右。在复诊中对治疗方案及效果等追踪、修正、调整，记录患者血压值及运动坚持情况。⑤自检修正。发挥患者自主能动性纠偏不良认识和行为。如只吃药而禁烟忌酒不彻底，夜生活照旧，宅人懒动如常等。
在随诊、复诊中通过反复、多次医患接触，加强沟通、强化宣教、以血压控制良好者为榜样诱导等，引导、提醒患者关注自身健康，强化自我管理意识，提高患者对治疗的依从性和治愈率。
2.临床治疗情况
从2014年～2018年治疗高血压147例，均符合《中国高血压基层管理指南》诊断标准[1]，其中男116例，女31例，年龄33～76岁，平均47.4岁。1级高血压48例，2级高血压66例，3级高血压23例，老年单纯性高血压10例。因头痛、头晕就诊者64例，因查体发现血压高者51例，因心悸、气短确认为高血压并冠心病者19例，因多饮、多尿、皮肤瘙痒等确认为糖尿病并高血压者13例。胸片、心电图提示左室肥大29例，彩色多普勒超声心电图（心脏彩超）检查提示左室心功能低下，EF<60%者23例，脉冲多普勒E/A<1者21例，临床出现充血性心衰4例，急性左心衰2例。初服药钙拮抗剂、血管紧张转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、寿比山四种中其中之一品种药物一年后血压<140/90mmHg者92例。服用两种以上药物者50例，出现脑血管意外2例、急性心梗死1例，出现心衰、急症高血压、合并糖尿病等住院治疗者16例。
表1 高血压患者服药人数及运动组和单服药组血压达标人数
*：服药并参与运动总数95人次，达标65人；只服药而不能很好完成运动者44人，达标21人。参与运动组达标率明显好于后者（P<0.05）。
3.讨论
3.1互动治疗模式的提出
高血压是一个多病因引起并在不断进展的心血管综合症，可导致心脏和血管功能与结构的改变。它是心脑血管病最重要的危险因素，也是当今全球范围的公共卫生问题。我国高血压治疗策略历经了“无原则→部分原则→全原则”的发展，已经从单纯的降压治疗向多药物、多靶点、多途经综合治疗与预防并重发展[1，2，3，4]。在“SELECT”优化治疗中，提出控制总危险的策略是降低心血管事件及死亡的关键，同时指出，医务工作者在面临高血压患者时要做出个体化的危险评估与治疗策略，确定血压靶目标值与降压药物优化组合与其他调脂、抗血小板等联合。结合基层医院门诊实际，我们提出门诊高血压医患互动治疗模式。
3.2治疗体会
本组147例，坚持服药者达139例，达标率61.9%，治疗率94%，服药同时坚持运动组血压达标者比只服药组达标率有明显差异（P<0.005），得益于互动治疗模式的有力执行，另外有3例临界高血压患者坚持慢跑运动、改变生活方式等，一年后，血压正常。我们体会到在互动治疗中要注重一下三点：①突出宣教的重要性。高血压被称为“无声杀手”，相当数量的高血压患者无明显症状，因此，不愿服药，不按时服药，不难受不服药，有症状才服药，症状消失便停药，遗漏服药等现象时常发生，由于部分患者存在对高血压并发症认识不足，认为自身血压高了，服药了血压就好了，也就是吃吃药而已，没什么大不了，故禁烟忌酒不彻底，夜生活照旧，宅人懒动如常等，往往影响高血压治疗率、控制率的提高。基层诊疗中医患间相互较熟悉，宣教中在做好生活方式干预的同时，强化患者对高血压更多基本知识的了解，督导患者完成好运动锻炼。通过反复、多次接触，引导、提醒患者关注自身健康，强化自我管理意识，以做的较好者示范交流诱导，不断提高患者合理、科学、规律服药的自觉性，减少盲从、随意、无所谓等心理。②重视治疗的个体化原则把握。作为医务人员，尤心血管方面的专科医师，要更多地收集关于个体患者的信息，对个体高血压心血管疾病危险因素进行评估，依据个体信息，制定个体化的治疗方案，并在多次的随诊中评估治疗效果，修正完善治疗方案，才能最大化地落实好个体化治疗原则。③注重患者心理辅导。高血压呈慢性经过，多需要终身治疗；其二心、脑并发症的高致死率和致残率给患者制造了巨大的心理压力；其三高强度工作压力和高负荷的工作运转外加长期血压控制不满意者，更容易出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧等心理障碍。因此，对患者进行身心同治，动员社会和家庭力量给予患者更多的关怀和支持，必要时给予心理咨询支持。
参考文献：
[1]隋辉，王文.《中国高血压基层管理指南》（2014 修订版）要点解读[J].临床荟萃，2015，30（7）：721-724
[2]王鸿懿，孙宁玲.《高血压合理用药指南》介绍和解读[J].中华高血压杂志，2016，24（6）：516-518
[3]胡春松，胡大一.健康的“种子”法则[J].医疗保健器具，2006，13（3）：62-63
[4]中华老年心脑血管病杂志编辑部. 什么是健康“种子法则”[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14（8）：837
[5]徐成斌. 高血压治疗新策略——“SELECT”优化治疗[J].中国心血管杂志，2007，12（6）：401-406
[6]胡春松，吴清华，胡大一.中国心血管现状：挑战与对策.中华高血压杂志2015；23（7）：625-626
[7]胡春松，Jun-Yan Hong，胡大一. 早预防是心血管疾病最好的治疗，中华高血压杂志 2014；22（6）：501-503
作者简介：贾社群，男，门诊部副主任医师。
论文作者:贾社群,武泽新,史瑞
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年3期
论文发表时间:2019/5/16
标签：高血压论文; 患者论文; 血压论文; 生活方式论文; 互动论文; 门诊论文; 个体化论文; 《中国结合医学杂志》2019年3期论文;