黑龙江省齐齐哈尔市泰来县人民医院 162400
摘要：目的 研究分析腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的治疗效果及影响因素。方法 此次研究的对象是选择2014年1月—2016年1月53例子宫肌瘤患者，将其临床资料进行回顾性分析，并行子宫肌瘤剔除术，单发肌瘤17例，多发肌瘤36例；粘膜下肌瘤并肌壁间肌瘤5例，肌壁间肌瘤并浆膜下肌瘤12例，单纯肌壁间肌瘤19例；阔韧带肌瘤2例，宫颈肌瘤5例。结果 53例手术均成功，手术时间（103.62±47.09）min；出血量（91.2±83.41）mL；术后肛门排气（1.52± 0.31）d；术后病率0%；术后住院天数（4.89±1.80）d；无严重术后并发症，术中出血量和手术时间主要与肌瘤生长部位（壁间肌瘤出血量及手术时间长）及其大小有关。结论 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种保留性器官的理想术式，具有微创，住院时间短，术后并发症少等优点，但应严格把握手术适应证，熟练并改进手术技巧，做好术前及术后处理。
关键词：腹腔镜；子宫肌瘤；子宫肌瘤剔除术
[Abstract] Objective To study and analyze the therapeutic effect and influencing factors of hysteromyomectomy under laparoscope. The object of this research method is to select the January 2014 - January 2016 53 patients with myoma of uterus，retrospective analysis，parallel myomectomy，17 cases of single myoma，36 cases of multiple leiomyoma；5 cases of submucous myoma and intramural myoma，12 cases of intramural myoma and subserous myoma. Single muscle intramural myoma in 19 cases；2 cases of broad ligament myoma，5 cases of cervical myoma. Results 53 cases were successful，the operation time（103.62 + 47.09）min；bleeding（91.2 + 83.41）mL；anal exhaust（1.52 + 0.31）d；postoperative morbidity was 0%；postoperative hospital stay（4.89 + 1.80）d；no serious postoperative complications，bleeding volume and the operation time and main growth sites（intramural myoma volume and operation time is long and the size of the hysteromyoma bleeding）. Conclusion laparoscopic myomectomy is an ideal operation for preserving the organs. It has the advantages of minimal invasion，short hospitalization time and fewer postoperative complications，but we should strictly grasp surgical indications，skillfully and improve operative skills，and do well in preoperative and postoperative management.
[Key words] Laparoscopy；Myoma of uterus；myomectomy of uterus
子宫肌瘤是最常见的妇科良性肿瘤，保留子宫的子宫肌瘤剥除术是顺应广大妇女人性化要求而行的手术方式，既往开腹手术，创伤大，恢复慢；随着妇科腹腔镜技术的发展，腹腔镜下子宫多发肌瘤剔除术能摒弃开腹手术的缺点，既微创又能达到理想的手术效果。为了探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的治疗效果及影响因素，该院应用腹腔镜对2014年1月—2016年1月收治的53例要求保留子宫的子宫肌瘤患者进行子宫肌瘤剔除术，疗效满意，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
该组53例子宫肌瘤患者，年龄25～45岁，平均37.5岁；单发肌瘤17例，多发肌瘤36例；粘膜下肌瘤并肌壁间肌瘤5例，肌壁间肌瘤并浆膜下肌瘤12例，单纯肌壁间肌瘤19例；阔韧带肌瘤2例，宫颈肌瘤5例；3个以上多发肌瘤25例，最多的大小不等的10多个；最大肌瘤最大径线10+cm，最小肌瘤最大径线1+cm；有腹部手术史8例，合并附件囊肿5例；月经量明显增多18例，合并贫血3例。
1.2 手术方法
术前常规行宫颈细胞学检查，常规宫腔镜检排查是否合并子宫粘膜下肌瘤或内突型壁间肌瘤，月经紊乱或有不规则阴道流血者必需诊刮，子宫内膜病检排除子宫内膜恶性病变幷薄化子宫内膜，减少术后子宫内膜脱落出血；粘膜下肌瘤先在腹腔镜监测下行电切术。选择手术时间通常在月经干净后3～7 d内，减少术中出血；麻醉 均行气管插管静脉复合麻醉，术中持续心电监护及血氧饱和度监测。体位：取膀胱截石位，安放举宫器。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术步骤：于脐上缘或脐下缘切开皮肤10 mm，气腹针穿刺，确定进入腹腔后，以CO2气形成气腹，气腹压力设定为12～14 mmHg，穿刺置入10 mmTroca，置镜，在下腹两侧相当于麦氏点处，分别行5 mm、10 mmTrocar穿刺，置入套管为器械操作孔，根据肌瘤生长部位采用不同术式。浆膜下肌瘤：蒂较细的浆膜下肌瘤可直接将蒂部电凝后用电凝钩切断。蒂较宽的浆膜下肌瘤则可先用线套扎后用紧靠瘤体切割蒂部，创面电凝止血或用2-0可吸收线8字缝扎。壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤：子宫肌层注射稀释垂体后叶素12 U，依照肌瘤位置及便于术者缝合，用单极电凝钩选择纵斜形、横斜形合适的子宫切口，尽量减少切断子宫肌层纹理，对于相邻肌瘤选择潜行切口剥除；切开子宫肌层直达肌瘤表面假包膜，选择正确的层次在包膜内钝锐性分离，凝切血管，剥离肌瘤，如有活动性出血则用双极电凝止血，1-0Dexon线8字全层间断缝合创口或连续内翻缝合创口；阔韧带肌瘤及宫颈肌瘤：镜下明确输尿管及子宫血管走向，仔细检查子宫动脉及输尿管的位置剥离肌瘤，缝合时应避开输尿管及宫旁大血管，缝合后检查输尿管蠕动；幷粘膜下肌瘤或壁间内突型肌瘤：先在腹腔镜监测下行宫腔镜电切粘膜下肌瘤或内突型肌瘤后腹腔镜剔除肌壁间肌瘤。剔除的肌瘤用电动粉碎器取出。合并附件病变者，根据病变性质进行肿物剥除或附件切除术。术后对于子宫创面多或创口深者，术中持续静滴“缩宫素”，术后定时肛门塞“米索前列醇”24～48 h促子宫收缩止血。
1.3 统计方法
研究数据应用SPSS 8.0软件进行统计学处理分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
①该组病例均成功完成肌瘤剔除术，无一例中转开腹，手术时间（103.62± 47.09）min；出血量（91.2±83.41）mL；术后肛门排气（1.52± 0.31）d；术后病率0%；术后住院天数（4.89± 1.80）d，术后病理检查均为子宫平滑肌瘤，子宫肌瘤囊性变1例，合并浆液性卵巢囊肿3例，子宫内膜异位囊肿2例，术后服用孕三烯酮，术后3个月常规随访，B超检查子宫恢复正常大小，肌层无异常回声，所有病例月经均正常，53例均未发生术后并发症。
②手术时间及术中出血量与肌瘤数目的关系，差异无统计学意义（P>0.05）。
③出血量与肌瘤部位关系比较，差异有统计学意义（P<0.05），肌壁间肌瘤出血明显增多。
④对于肌壁间肌瘤来说，手术时间及术中出血量与肌瘤大小比较，差异有统计学意义（P<0.05），对于浆膜下肌瘤来说，比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
子宫肌瘤是妇女常见的良性肿瘤，传统经腹子宫肌瘤剔除术创面大，出血多，术后盆腔粘连发生率高，为顺应当今微创化、人性化的手术理念，满足妇女保留性器官的要求，随着医疗器械的发展、腹腔镜下操作技术的提高，以往单一的经腹子宫肌瘤剔除术已逐渐向腹腔镜下子宫肌瘤剔除术或宫腔镜下肌瘤电切术发展；腹腔镜下子宫肌瘤剔除术无疑是一种保留性器官的理想术式，具有切口小、美观，创伤小，住院时间短，术后并发症少等优点[1-3]。该组53例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术研究发现，为尽量剔除干净子宫肌瘤，达到理想的微创手术效果，必需做到：严格手术指征及完善术前准备：排除子宫、宫颈恶性病变；无腹腔镜手术禁忌证；有腹盆腔手术史者，术前腹部浅表B超了解腹壁与腹腔脏器是否有致密粘连，判断子宫活动度；子宫小于妊娠3+月大小；肌瘤个数<6个；最大肌瘤直径≤10cm，随着技术熟练此指征可放宽；肌瘤界限清楚，如为弥漫性子宫肌瘤病或子宫腺肌症，禁子宫肌瘤剔除术。子宫腺肌瘤，患者迫切要求保留子宫，也可行腹腔镜下子宫腺肌瘤剔除术，但术前需充分告知，术后药物辅助治疗及密切随访。若发现子宫粘膜下肌瘤或内突型肌壁间肌瘤，则应先在腹腔镜监测下宫腔镜电切粘膜下肌瘤。术前薄化子宫内膜，减少术后子宫内膜脱落出血；子宫体积过大、子宫肌瘤过大，迫切需要保留子宫者，术前可使用GnRH-a治疗2～3个月，Zulco等[4]认为GnRH-a可以使肌瘤体积缩小，血供减少，但也有认为，术前使用GnRH-a使肌瘤假包膜界限不清，不利于肌瘤剥除。GnRH-a价格昂贵，不适于基层医院使用，该组病例术前均未应用。确定肌瘤数目，防止遗漏及术后复发：由于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术不能触摸子宫发现较小的肌壁深处“碎小”肌瘤，为防止遗漏，术前必需阴道彩超检查，明确肌瘤的数目、大小、部位，术中将剔除肌瘤放于子宫直肠窝内，复核个数，避免遗漏及日后复发；必要时术中经腹B超寻找细小壁间深处肌瘤，该组研究显示深部肌壁间大肌瘤手术时间及出血量明显增多，该院开展腔镜手术初期，出血量多，手术时间长，但随着操作技术日趋熟练，出血明显减少。如何减少手术出血，缩短手术时间：该院开始切开子宫肌层时肌层注射“垂体后叶素”或术中静滴“缩宫素”，促子宫强直性收缩，使肌瘤与包膜间层次更清晰，术后24～48 h定时肛内上“米索前列醇”使子宫持续收缩，巩固止血；设计便于操作的子宫切口：腹腔镜下子宫肌瘤剥除后创面的缝合技术受镜下视野及操作角度影响，因而子宫切口不能像开腹手术一样选择在肌瘤最突出处，而应根据肌瘤部位和便于操作选择横斜形或纵斜形切口，尽量减少切断肌层深处血管，宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤应避开血管及输尿管行纵形切口；熟练剥除技巧：看清层次在包膜内边凝边剥边切肌瘤，蒂部大，血管粗者，缝扎、凝切蒂部，减少出血。术后创面的止血和切口的缝合是减少出血及缩短手术时间的关键：不宜大面积、长时间电凝子宫肌层组织，甚至“烫熟”肌组织，以免坏死，形成血肿，致术后发热。该院缝合经验是创腔浅的、小的采用间断8字缝合；创腔深、大者，分层缝合，将直褥式卷折连续缝合、橄榄球式缝合、8字缝合、深浅连续缝合等多种手法相结合[5-6]，拉紧缝线，彻底闭合瘤腔。
子宫平滑肌瘤剔除后应注意观察肌瘤的性状，如发现肌纤维无旋涡状结构排列，而为均质性、质脆、细软、色灰白的结构时，应马上送冰冻病理检查，若为恶变，按手术原则扩大手术范围。
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种安全有效，充分体现微创理念幷能达到微创效果的手术方法，要严格手术指征，完善术前准备，熟练幷逐渐改进操作技术，值得临床中推广。
参考文献：
[1]郎景和.妇科腹腔镜手术的现状、争议和发展[J].中华妇产科杂志，1996，6（31）：323.
[2]Dubunisson JB，Chapron C.Laparoscopic myomectomy：operative procedure and results[J].Ann NY Acad Sci，1994（30）：450.
[3]Baran G，Larae L，Rizk K，et al.Myomectomy using Laparoscopy，23-case[J].Contraceptfiksex，1993，21（1）：45.
[4]Zullco F，Peuicanom，CarloDc，et al.Ultrasonographic laparoscopic myomec tomy[J].J Am Assoc laparosc，1998（5）：362-365.
[5]沈翡，喇端端，黄健，等.子宫肌瘤腹腔镜保守性手术初步探讨[J].中国内镜杂志，1997，3（3）：38.
[6]Kilamorgenk.Laparoscopic myomectomy[J].Zentralbl Gymakol，1995，117（12）：659.
论文作者:刘红军
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第4期
论文发表时间:2018/4/19
标签：肌瘤论文; 子宫论文; 手术论文; 术后论文; 子宫肌瘤论文; 腹腔论文; 浆膜论文; 《中国误诊学杂志》2018年第4期论文;