宾县人民医院 黑龙江省哈尔滨市 150400
【摘 要】目的：探讨妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）的临床特点，以便早期诊断和及时治疗。方法：：回顾性分析2014 年12 月—2015 年12 月本院收治的5 例AFLP 患者的临床资料。结果：5 例均表现为凝血功能障碍、肝功能异常、空腹血糖降低，肾功能异常3 例。治愈4 例，死亡1 例，死亡率为20%，新生儿均存活。结论：早期诊断、尽快终止妊娠和支持治疗是提高AFLP 母儿预后的关键。
【关键词】妊娠期；急性脂肪肝；综合治疗
【中图分类号】R981+.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-040-01
妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期罕见的特发致死性严重并发症，又称妊娠特发性脂肪肝。以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为主要特征，常伴多脏器损害，母儿病死率高。在我国的农村和经济条件较差地区和营养状况不佳的孕妇好发此病，也有静脉输入四环素后导致此病的报道，此病可能与四环素损伤线粒体有关。由于该病确切病因不清，至今仍无有效的治疗方法，及早诊断和及时终止妊娠是影响母儿预后的关键。随着对本病认识的不断加深，目前本病的预后有了很大改善。笔者对本院2014 年12 月—2015 年12 月诊断明确的5 例妊娠期急性脂肪肝患者资料进行分析，现报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
采用我院2014年12 月至2015 年12月共收治AFLP 患者5 例，年龄22 ～ 31 岁，孕周32 + 5 ～ 37 周；初产妇6 例，经产妇3 例。均为单胎，男5 例，女4 例；外院转入3 例，产前转入2 例，剖宫产术后转入1 例，合并子痫前期6 例。5 例AFLP 患者均通过Swansea 诊断标准[3]诊断。但有文献[4]认为可以适当放宽确诊指标至5 项，且符合诊断标准数目越多，病情越重。所有患者均以厌食、恶心、呕吐等消化道症状首发，伴上腹部胀满2 例，疼痛2 例，喜食凉食1 例，发病后均有全身乏力、渐进性黄疸、尿色金黄。
1.2实验室检查
患者均有不同程度的肝肾功能损伤和凝血功能障碍，肝酶升高和胆红素升高，直接胆红素升高明显，白蛋白降低，纤维蛋白原下降，凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）延长，尿素和（或）肌酐及尿酸升高。谷丙转氨酶升高5 例，总胆红素升高5 例，总胆酸升高4 例，血尿酸升高3 例，低血糖5例（，血白细胞总数升高5 例，血小板降低2 例，凝血酶原时间延长5例，纤维蛋白原降低5 例，乙肝病毒标记检测HBsAg、HBeAg 阴性5 例，HBV DNA 均阴性，抗-HAV、抗-HCV、抗-HEV、HIV、梅毒抗体均阴性，5 例尿胆红素均阴性，5 例行CT 检查，3 例符合脂肪肝影像。5 例均行肝脏B 超检查，其中4 例显示肝区密度增高，强弱不均匀，呈雪花状，肝脏实质回声减弱，符合脂肪肝影像
1.3治疗方法
1 例由外院阴道分娩后转入我院
肝病科；1 例由外院转入时宫口开8 cm，入院后1 h 即阴道分娩；3 例入院诊断后立即行剖宫产术，均采用支持及保肝对症治疗，包括补充白蛋白、新鲜冰冻血浆和冷沉淀、新鲜红细胞、能量合剂、复方氨基酸、复方甘草酸酐（美能）、门冬氨酸钾镁等，产前入院8 例均于确诊后4 ～ 12 h 终止妊娠，方式均为剖宫产，麻醉采用局麻+强化7 例，连续硬膜外麻醉1 例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中4 例因产后出血病情较重转入重症监护室，5 例患者入院后均充分备血，针对凝血功能异常给予凝血酶原复合物、血浆、纤维蛋白原等纠正凝血功能障碍，术中给予米索前列醇、欣母沛等预防产后出血。采用下腹正中纵切口，术中出血300 ～ 2 200 ml，子宫次全切除2 例，术后8 ～ 10 d 拆线，甲级愈合。1 例为剖宫产术后转入，为下腹横切口，于术后第5 天切口有暗红色陈旧血渗出，行腹壁血肿清除术+ 二次缝合术，术后第10 天拆线，愈合好。
2.结果
因肝衰竭行人工肝治疗3 例，5 例孕产妇中死亡1 例，入院前1 周出现临床症状，凝血系列进行性下降由外院转入诊断AFLP，立即行剖宫产术，因产后出血行次全子宫切除术，术后6 h 出现腹腔内出血、多器官衰竭，死亡于产后7 d，死亡原因为DIC、多器官功能衰竭。5 例孕产妇分娩6 位新生儿，无1 例死亡。
3.结论
AFLP 的发病机制尚不明确，目前考虑与以下因素有关：AFLP 与脂肪酸代谢关键酶相关编码基因突变及胎盘的长链-3-羟酰基辅酶A 脱氢酶及线粒体三功能蛋白（mitochondrialtrifunctional protein，MTP）缺乏或低表达及功能不全、胎儿线粒体MTP 缺乏或低表达及功能不全有关[1]。雌孕激素对肝脏合成和代谢功能的影响。非甾体抗炎药物、毒物、感染均可导致肝脏脂肪变性。多胎、男胎及子痫前期是AFLP 高发因素，本组均为单胎，男胎5 例（55． 6%），合并子痫前期6 例（66． 7%）。服用阿司匹林后出现AFLP 者，可能为非甾体类消炎药阻碍线粒体及整个细胞脂肪氧化而诱发AFLP。
AFLP 为妊娠期所特有的急性暴发、但在一定程度上为可逆性的疾病，故早期诊断、早期治疗，尽快终止妊娠，对预后尤为重要。AFLP 为孕晚期发病，尤其孕35 周后发病居多，但也有于孕23 周发病的。每位医师必须熟悉AFLP 的临床特点，尽快完善相关检查，早期诊断，对没有治疗条件和治疗经验的基层医院，应尽早转送上级医院，以争取抢救时间。对孕期突然出现恶心、呕吐、上腹部疼痛等消化道症状和进行性加重的黄疸，需行肝肾功能、凝血功能、血糖、血常规、肝炎病毒标志物等检查。故如妊娠晚期出现消化道症状，应想到此病的可能，基层医务人员应提高对本病的认识，及时转诊至有条件医院进行诊治，及早进行相关检查，避免漏诊及误诊。
及时合理的产科处理及多学科的合作是成功救治AFLP 的关键。迄今尚无AFLP 产前康复的报道，只有终止妊娠才能阻止病情发展，所以临床一旦高度怀疑或诊断为AFLP 时，均应尽快终止妊娠。AFLP 是妊娠期特有疾病，终止妊娠是治疗本病的根本和关键。Reyes 等报道，AFLP 发病至分娩在1 周内，孕产妇存活率100%。随发病至分娩时间延长，孕产妇及胎儿预后愈差［2］，本组亦显示相同结果，故一旦确诊或高度怀疑，应尽快终止妊娠，解除病因，改善母婴预后。
对于分娩方式的选择，笔者认为如果宫颈条件好，估计短时间能分娩，可经阴道试产。本文中1 例患者转入本院时凝血功能严重障碍，宫口近开全，短时间内阴道分娩，产后积极支持治疗，产后第2 天复查凝血系列基本恢复正常。如短时间内不能经阴道分娩，应积极行剖宫产终止妊娠。因AFLP 是以肝脏损害为主的全身多脏器功能受累，尤其肾、凝血功能受损最常见，故治疗应采取多学科综合支持治疗措施，包括：支持培补疗法：，应用保肝、退黄药物治疗，对症支持治疗：，因大多合并凝血功能障碍，手术麻醉以局麻+ 强化为主，一般不选用全麻，以免加重肝脏负担，手术切口建议采用下腹正中纵切口，因横切口于撕拉过程中造成的创面大，且纵切口手术野暴露充分，更有利于手术止血及切除子宫。术后禁用镇静止痛药物。
参考文献：
[1]王静，李增彦.妊娠期急性脂肪肝及其临床诊疗分析[J].国际妇产科学杂志，2013，40（2）：171-173.
[2]常青.妊娠期急性脂肪肝的诊断和治疗[J].实用妇产科杂志，2010，4（4）：252-253.
[3]唐圣魏.妊娠期急性脂肪肝的临床特点及终止妊娠时间对母儿预后的影响评价[J].医学综述，2013，9（18）：3412-3414.
论文作者:景立春
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/23
标签：脂肪肝论文; 凝血论文; 术后论文; 妊娠期论文; 功能论文; 凝血酶原论文; 肝脏论文; 《系统医学》2016年第2卷第7期论文;