（盱眙县人民医院消化内科 江苏淮安 211700）
【摘要】总结分析1例上消化道大出血致失血性休克合并肺部感染患者的护理经验。其护理要点包括：出血导致的失血性休克期的护理；床边急诊胃镜止血治疗的护理；再次出血及脑梗死再发的观察及护理；合并肺部感染的护理。
【关键词】上消化道出血；消化性溃疡；肺部感染；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）03-0257-02
上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏韧带以上的消化道出血现象，括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道等器官因病变所造成的各种出血，是临床一种较为常见的急重症，主要表现为呕血、便血及程度不同的周围循环衰竭等特征[1]。其继发感染的发生率为9.1%～65.3%， 其中呼吸道感染占67.8%， 居感染并发症首位[2]。
我科于2017年2月收治了1例因使用阿司匹林药物引起的消化性溃疡导致上消化道大出血患者，病程中由于患者脑梗死遗留的肢体偏瘫导致长期卧床、吞咽呛咳，出现了肺部感染。现将相关护理汇报如下：
1.病例介绍
患者，男，64岁，因“呕血黑便2小时”于2016-01-2622：38入院。患者2小时前进食后出现呕暗红色血液一次，量约500ml，伴暗红色糊状便3次，量不详，自觉头昏、乏力，急诊拟“上消化出血”收住我科。患者既往有“脑梗死”病史7年，遗留左侧肢体偏瘫，有“高血压”病史12年，口服非洛地平缓释片5mg/QD，平素血压控制在150/90mmHg左右，口服阿司匹林肠溶片100mg/QN。
入院查体：T 36.3℃，P 126次/分，R 20次/分，Bp 90/50mmHg，SpO2 95%，神志清楚，精神萎，重度贫血貌。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
入院后急查红细胞计数：1.53*1012/L，血红蛋白：48g/L，白细胞：11.3*109/L，C反应蛋白：9.6mg/L，凝血酶原时间：32.8秒，血浆D二聚体：1.23mg/L。入院1小时后便血3次共约1100ml，患者出现烦躁不安，P 138次/分，Bp 68/52mmHg，SpO2 95%，休克指数：2.0，经输血、维持内环境稳定治疗，四小时后烦躁症状好转，P 110次/分，Bp 90/58mmHg，休克指数：1.2。9小时尿量：1410ml。患者入院后第2天05:00再次呕吐鲜红色血液，量约300ml，解暗红色糊状便一次，量约200g，并诉头昏、心慌乏力，P 122次/分，Bp 90/52mmHg，SpO2 95%，为尽快明确消化道出血原因，行床边急诊胃镜，胃镜示：十二指肠球部溃疡伴出血，Forrest分级：Ib。给予内镜下止血治疗。09:00患者解暗红色糊状便1一次，量约50g。P 102次/分，Bp 96/59mmHg，考虑为滞留在消化道血液。24小时尿量1900ml。第3天患者出现咳嗽、咳痰，为黄色粘液痰，时有发热，最高体温38.8℃。胸部CT示：肺部感染。复查血常规红细胞计数：2.96*1012/L，血红蛋白：68g/L，白细胞：22.8*109/L，C反应蛋白：12.3mg/L。第6天，患者体温恢复正常，痰量减少，复查血常规红细胞计数：4.14*1012/L，血红蛋白：108g/L，白细胞：8.17*109/L，C反应蛋白：4.8mg/L。第7天，成形深黄色大便1次，排出钛夹3枚，贫血貌较前好转。第12天医嘱予以出院，给予出院指导。
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2.护理
2.1 病情观察
入院时即留置静脉通道，给予心电监测，备齐抢救用物及药品。观察周围循坏衰竭情况，每班听诊肠鸣音，并且动态观察出血是否停止、有无再出血的征象。出血期绝对卧床休息，加上患者长期偏瘫，注意皮肤情况的观察，防止压疮的发生。
2.2 休克期护理
紧急采取OMI（O：吸氧、M：监护、I：建立静脉通路）[3]，在左上肢留置肘部三条静脉，葡萄糖氯化钠、林格100～130滴/分快速输注，当收缩压上升至90mmHg，每小时尿量50ml/h左右时，减慢输液速度为80～90滴/分。在积极补液同时，予以输血，输注冷沉淀因子、悬浮少白细胞及血浆。保持室内温度24℃，注意保暖，同时注意皮温色泽情况、尿量、脉压差动态的变化。
2.3 床边急诊胃镜护理
向患者讲解急诊胃镜检查的目的、重要性、操作程序，术中配合要点。胃镜时观察患者的面部表情及有无恶心、呕吐和呼吸困难等情况。保持呼吸道通畅，头偏向一侧，以防误吸。术后观察大便的颜色、量及性状。嘱病人每次将大便排于便盆中，用水冲稀后倒去浮层，寻找沉淀中有无脱落的钛夹。
2.4 再出血与脑梗死再发的观察及护理
2.4.1观察 通过留置的胃管每2小时观察胃液的颜色、量，及时发现有无继续出血，监测RBC、HB等动态变化。观察瞳孔的变化、每班测双侧上下肢肌力，有无脑血管意外的先兆。
2.4.2增加止血措施 床边急诊胃镜下予以钛夹夹闭止血。留置胃管，去甲肾上腺素20mg加生理盐水250ml ，配制后放入2～8℃冰箱冷藏，遵医嘱予以每2小时鼻饲20ml，同时PPI治疗Q8H按时进行。
2.4.3替代抗凝方案 入院后予以暂停阿司匹林口服，选择低分子肝素钙4100IU/Q12H皮下注射治疗。入院第四天，请神经内科医生会诊，继续使用PPI治疗，波立维75mg/QD。开始使用后，密切观察大便、血象的变化。
2.5 肺部感染护理
患者脑梗死后吞咽功能障碍，进食易呛咳、误吸；消化道大出血造成的严重贫血易导致机体免疫力减低、消化系统功能紊乱、菌群移位，特别容易引发感染。
2.5.1药物合理使用 遵医嘱按时舒普深BID静滴、氨溴索Q8H静推。普米克、特布他林Q8H按时雾化。同时观察药物使用效果、体温、血象及咳嗽、咳痰性质 ，同时予有效的降温措施。
2.5.2气道管理 保持呼吸道通畅，给予双侧鼻导管2升/分持续吸氧。教会有效咳嗽咳痰、缩唇呼吸训练。出血活动期禁止拍背，缓解期每次拍背前，测Bp、P、SpO2。由轻到重，由慢到快。及时予鼻饲 ，避免误吸、误咽。口腔护理予以1%过氧化氢溶液和2.5%碳酸氢钠溶液BID交替进行。
3.体会
3.1 患者在出血活动期时行床边急诊胃镜，检查风险增加，我们与内镜室医护密切配合，做好各项术前准备，术中的病情观察、术后有无出血的观察，为急诊胃镜治疗安全性做好保障。
3.2 钛夹止血治疗后需绝对卧床休息，而肺部感染需功能活动、翻身拍背，两者之间相互矛盾，我们通过对翻身拍背的指征的评估及有无再次出血的观察，很好的解决了两者的矛盾，促进了患者的恢复。
【参考文献】
[1]周荣斌，林霖.急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（修订稿)的阐释[J].中国全科医学，2015，18（33）：4021-4024.
[2]周凯，刘济滔，胡沥，钟武.上消化道出血合并糖尿病患者肺部感染的危险因[J].世界华人消化杂志，2016，24(17)：2702-2707.
[3] Rios E，Serón P，Lanas F，et al.Evaluation of the quality of clinical practice guidelines for the management of esophageal or gastric variceal bleeding[J]．Eur J Gastroenterol Hepatol，2014，26(4):422-431.
论文作者:贾必菲
论文发表刊物:《心理医生》2018年3期
论文发表时间:2018/2/26
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