基于标准化患者的CBL教学法在老年医学科住院医师规范化培训中的应用探讨
朱翔，李红旗，朱文静，陈莉*
（中国科学技术大学附属第一医院 安徽省立医院老年科，安徽 合肥 230001）
摘要： 中国已成为世界上老年人口最多的国家，大力推动老年医学的发展以应对人口快速老龄化所带来的医疗压力刻不容缓。老年科患者病种复杂且多病共存，临床教学难度较大，住院医师难以接受同质化的培训，不利于老年医学的学科发展和专业人才队伍建设。本文以笔者在美国西弗吉尼亚大学医学院进修期间，观摩的一堂采用基于标准化患者的CBL 教学法的临床实践课为例，介绍该教学法的实施及其在老年医学科住院医师规范化培训中的应用前景。将该教学法引入老年医学科住院医师规范化培训，可为住院医师提供同质化的高效培训，有利于住院医师临床思维和医学人文素质的培养。该教学法的应用也存在很多困难，如需要带教老师投入大量的时间与精力精心准备教学案例，需要多学科团队的参与，另外，标准化患者在实际应用中也需要经费支持，以上问题有待实际应用中进一步探索。
关键词： 住院医师；规范化培训；老年医学
据2010年 第6次全国人口普查数据，我国60 岁及以上老年人口为1.78 亿，占总人口的13.26%[1]。2016年，这两个数字分别上升至2.31 亿和16.70%[2]。我国已经是世界上老年人口最多的国家，大力推动老年医学的发展以应对人口快速老龄化所带来的医疗压力刻不容缓。
1 我国老年医学科住院医师规范化培训现状及存在问题
目前我国老年医学自身发展尚处于起步阶段，老年科患者病种复杂且多病共存，临床教学难度大，现有的老年医学科住院医师规范化培训（住培）的质量不高。提高老年医学科住培质量，不仅有利于培养合格的老年医学专科医师，同时也有利于老年医学的学科发展和专业人才队伍建设。
中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）是安徽省首批住培基地和老年科专培基地之一。我们在长期的临床教学工作中发现，住院医师在老年科培训受到一些客观条件的限制：（1）老年科住院患者由于高龄、机体免疫力低下等原因，平均住院日长于其他内科、专科[3]，导致住院医师在老年科培训期间接触的病例数量较少，且部分老年科住院患者合并失智或失语，在实际临床教学工作中的教学意义有限。（2）老年疾病特殊而复杂，老年患者随着增龄器官功能衰退，常合并多种疾病，尤其是老年综合征如痴呆、尿/便失禁、视力/听力障碍、睡眠障碍、跌倒、压疮及多重用药等[4]。老年疾病生理变化与病理变化很难区分，起病隐匿，在诊断及治疗上非常复杂，这不仅导致老年科教学工作难度较大，同时对各期住院医师接受的培训也很难做到同质化；部分老年科患者或家属对于成为教学对象尤其是同时被多个住院医师观摩学习存在抵触心理。
2 美国西弗吉尼亚大学医学院基于标准化患者的CBL 教学法的应用情况
笔者在美国西弗吉尼亚大学医学院进修半年期间，曾多次观摩针对医学生的临床教学中采用基于标准化患者（Standardized Patient，SP）的CBL（Case-Based Learning）教学法。CBL 教学法是以案例为基础的学习方法，让住院医师在带教老师所创设的特定医疗场景中分析病例、制定决策，并通过与住院医师之间的讨论以及与带教老师之间的互动等多种方式加深对疾病的理解，提高自身的临床诊治能力，也是一个“提出问题-发现问题-解决问题”的过程[5]。标准化患者，是指经过培训后能准确表现患者实际临床症状的正常人或患者，在医学教育中用来提高医学生的实践技能，并可培养其临床沟通能力[6]。SP 已引入我国高等医学教育20余年，目前已在我国临床教学及临床技能考核等工作中发挥日益重要的作用。以下结合笔者观摩的一堂基于SP 的CBL 教学法的临床实践课程，阐述该教学法的具体实施。
[(mb2+ ma2+ mc2- 1)/2+ mbmacφ]/mc= macψ+mbcψ∓φ= macψ+ mb(cφcψ sφsψ)
因本院每层可用面积的客观限制，为了避免人流集中拥堵在首层，本院综合楼仅将挂号台设在首层，其余各科门诊则分别设在2～5层。同时，中庭内设有导诊台，方便就诊人士咨询和医护人员分诊。中庭的手扶电梯可将人们高效便捷地送达各层。各科门诊室外均规划了较为宽敞的候诊空间，为医疗诊室与公共空间提供了有效的缓冲。候诊空间内设有护士台，通过电子叫号的方式指引患者到对应的诊室就诊，可使诊疗室内的医生和患者不受外界干扰，既保护了患者的隐私的同时又提高医疗效率。
2.3 培训过程 学生在课前获得案例，查阅相关文献信息。课程开始后，学生分组对两例患者提出各种问题，包括现病史、既往史等，由患者回答，某些具体治疗经过由康复治疗师和神经外科医师补充，学生也可以要求为患者查体。学生分组讨论后，各组给出疾病诊断和治疗思路，神经科教授发挥引导作用，由浅入深进行提问，带动学生思考，比如患者有哪些典型体征，选择不同治疗的原因，康复及DBS 治疗前后药物使用的变化等。课程最后分别由康复治疗师、神经外科医师以及神经科教授就各自领域进行总结，使学生对帕金森病的临床表现、治疗决策以及预后都有了直观认识。
2.2 培训目的 培养二年级医学生采集病史、查体、自学医学相关文献以及医患沟通技能；锻炼医学生的临床思维，结合实际病例进一步了解帕金森病的治疗及预后。
需要注意的是，基于SP 的CBL 教学法应用于老年医学科培训也存在难点：（1）上述美国的临床实践课是为二年级医学生在三年级进入临床时铺垫所用，因此CBL 病例探讨相对浅显，重在对患者和疾病有所了解。而在老年医学科培训中面对的是有一定临床经验的低年资住院医师，因此对于病例的挖掘探讨需要更加深入，这对带教老师的知识储备和时间投入都有较高要求。（2）老年患者由于多病共存，在采用基于SP 的CBL 教学法进行临床教学时也需要同上述美国教学案例一样常常需要多学科团队的介入[9]。（3）SP 的工作由于占用工作日、工作时间不固定等多种原因[10]，征募SP 困难且易脱离，这也限制了SP 在临床教学中的应用。老年科患者均为退休人员，可自由支配时间；多合并慢性病需长期门诊随访，患者配合度高，征募SP 难度相对较小；但SP 需要付一定酬劳，这也限制了其在住院医师培训中的应用。
2.1 人员组成 这是西弗吉尼亚大学医学院针对二年级医学生开设的神经医学课程中关于帕金森病的临床实践课，在帕金森病的理论课结束后进行，由神经科教授主持，邀请了两例患者，第一例是经内科治疗和康复训练的帕金森病患者，第二例是经脑深部电刺激术（Deep Brain Stimulation，DBS）治疗的帕金森病患者，同时邀请了第一例患者的康复治疗师和第二例患者的神经外科医师。
3 基于SP 的CBL 教学法在老年医学科住培中的应用
现代老年医学已转变为“以患者为中心”的个体化医疗，在老年科开展基于SP 的CBL 教学法，可以让住院医师更有效的培养以患者为核心的临床思维模式，实现从课本知识到临床实践的转换，切实提高住院医师的临床诊疗水平。对于住院医师而言，这种方式的学习可以提高其主动学习的能力，促进其理论知识与临床实践的融会贯通，同时还能培养其医患沟通能力。
在老年医学科住培工作中，首先需要带教老师结合临床经典病例创作剧本，经由SP 向住院医师展现。以社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）的老年病为例，由于老年患者的机体反应性下降，通常自觉症状较轻，疾病表现隐匿，临床表现不典型，老年CAP 患者往往咳嗽、咳痰症状轻微，仅表现低热甚至不发热。而对未接触过老年患者的住院医师，可能会对其病情轻重程度出现误判。通过以上案例，我们希望住院医师可以做出正确诊断，结合患者症状、体征及现有的检查资料以及是否还需跟进其他检查检验，评估患者病情的严重程度，做出正确的医疗决策。对于该SP 的病例剧本，我们还可以根据住院医师不同年资设置不同难度，比如为患者预设一个未诊断的糖尿病背景，老年糖尿病患者很多无自觉症状而以感染起病，从中可以让住院医师了解糖尿病并发急性感染时降糖方案的选择；可以设定该老年患者因感染诱发了谵妄，这种老年科常见的意识障碍从鉴别到处理都很有老年科专科特色；也可以设定患者检查发现是肺癌引发的慢性阻塞性肺炎，如何与患者沟通病情非常考验住院医师的医学人文素养。
4 基于SP 的CBL 教学法应用于老年医学科住培的优点及难点
在老年科开展基于SP 的CBL 教学法具有以下优点：（1）便利性：住院医师在老年科培训期间接触病例有限，而基于SP 的CBL 教学可在任何时间开展，保证了不同批次的住院医师获得同质化培训。另外，这一方法引入临床教学可以解决患者就医与医院开展临床教学工作的矛盾。（2）标准化：SP 经过充分培训后具有可重复性，因此带教老师可根据住院医师在基于SP 的CBL 教学中进行临床考核。（3）有效性：基于SP 的CBL 教学可以为老年医学科住院医师提供具有临床教学意义的典型病例，有利于培育其临床思维能力[7]。（4）安全性：基于SP 的CBL教学可以为住院医师提供机会学习处理某些临床上不适合他们单独应对的场景，比如肿瘤患者的病情告知，尚未通过执业医师资格考试的住院医师也可在没有带教老师的监督下处理。（5）提高住院医师医患沟通能力：基于SP 的CBL 教学可根据需要设立不同的医疗场景，模拟不同的临床困境，有针对性的锻炼住院医师的医患沟通能力。目前国内已有研究发现SP 联合CBL 教学能够明显提高医学生的人文素养[8]。
可以看出这堂临床实践课经过精心设计：提前提供的案例激发了学生的学习兴趣并能培养学生自主学习的能力；在理论课授课结束后立刻开展临床实践课，使学生可以理论联系实际加深认识，尤其是多学科团队的参与可以使学生充分认识不同治疗方法的选择及预后；学生经过实践课学习了医患沟通技巧；教师的引导尤其是逐层递进的提问培养了学生的临床思维，能够达到很好的效果。如能引入老年医学科规范化培训将有助于解决前文提到的老年科培训问题，提高老年医学科培训的教学质量。
钩藤散是传统中医名方，出自《本事方》，由钩藤、石膏、陈皮、麦冬、半夏、茯苓、人参、防风、生姜、甘草、菊花11味药组成。该方原为治疗肝厥头晕之症的经典方剂，近代医者常将钩藤散用于老年性痴呆的防治，该方在日本医界被视为治疗痴呆的常用方，对AD患者认知行为和神经保护方面有部分改善[4-5]。研究证明钩藤散能有效降低脑组织β-淀粉样蛋白含量、促进突触形成、降低谷氨酸兴奋性毒性、调节乙酰胆碱酯酶含量和抗氧化应激等途径改善AD患者的认知功能[6-9]，但其药理作用尚未完全阐明。
此类影响主要指的为寄生虫、病媒昆虫的生长由于受到外界气候变化的影响而对牛羊疾病的造成的影响。牛羊寄生虫病的出现、传播等受其生长、发育环境的气候条件的影响较大，且具有显著的地域性以及季节性特点。具体而言：基于温度的提升或者降水量的增加，寄生虫的繁殖速度越来越快，这就导致牛羊相关疾病的可能性大幅度提升，包括单一寄生虫感染类疾病和多种寄生虫混合感染类疾病。我国的西北区域多为放牧地带，于降雨量较多的时节，该区域的寄生虫数量会大幅度增加，同时，牛羊患寄生虫病的概率也会随之提升。
总之，我国目前老年医学科住培尚存在很多问题，可考虑借鉴美国的临床教学经验将基于SP 的CBL 教学法引入培训中。将该教学法引入老年医学科住院医师规范化培训，可为住院医师提供同质化的高效培训，有利于住院医师临床思维和医学人文素质的培养，但其中也面临很多实际困难，有待临床教学应用中进一步探索。
参考文献
[1] 中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据[EB/OL].(2011-04-28) [2019-02-16].http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm.
[2] 中华人民共和国民政部.2016年社会服务发展统计公报[EB/OL].(2017-08-04) [2019-02-16].http://xxgk.mca.gov.cn:8081/n1360/n144775.files/n144788.pdf.
[3] 毛丽娜.住院超过30 天患者分析[J].中国病案,2016,17(6):56-58.
[4] 张艳,耿军霞,王姣锋,等.我国老年医学专科医师培训的现状与思考[J].老年医学与保健,2015,2l(5):316-318.
[5] 刘燕敏,廖慧钰,黄云丽,等.案例式教学法在病毒性肝炎理论教学中的应用[J].继续医学教育,2015,29(2):14-16.
[6] 刘补报,吕飞飞,张红梅,等.标准化病人在急诊医学实践教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志,2019,18(6):620-623.
[7] 陆京伯,刘正军,林智琪,等.CBL 教学在血管外科轮转住院医师培养中的应用[J].中华医学教育探索杂志,2013(8):796-799.
[8] 张卫强,赵京,裴迎新,等.标准化病人结合案例教学对胸外科实习学生人文素质的培养[J].中华医学教育探索杂志,2014,13(1):90-93.
[9] 许静,李欣妍,孔宁,等.标准化病人联合多学科诊疗协作在临床实习中的应用[J].医学教育研究与实践,2018,26(6):1066-1069.
[10] 倪彬,王长青.临床教学中运用标准化病人的困境及对策——以南京医科大学为例[J].医学与哲学(B),2012,33(2):64-66.
Application of Case-Based Standardized-Patient-Based Learning teaching method in standardized residency training of geriatrics
ZHU Xiang,LI Hongqi,ZHU Wenjing,CHEN Li*
（The First Affiliated Hospital of USTC,Anhui Provincial Hospital,Hefei,Anhui 230001,China）
Abstract: China has already become the country with the most elderly population in the world.It is imperative to vigorously promote the development of geriatrics in order to cope with the medical pressure brought by the rapid aging of the population.Geriatric patients have complex diseases,and the clinical teaching is difficult.As a result,the standardized residency training of geriatrics is facing with many challenges.It is difficult for residents to get homogenous training.There are still many problems in the standardized residency training of geriatrics in China,which are not conducive to the development of geriatric medicine and the construction of professional talents.This article introduced the implementation of Case-Based Standardized-Patient-Based Learning teaching method,which the author experienced during the clinical practice training in the Medical School of West Virginia University,and discussed the application prospects of this teaching method in the standardized residency training of geriatric.Introducing this teaching method into the standardized residency training of geriatrics can bring many benefits.It can provide residents with homogenous and effective training,which is conducive to the cultivation of their clinical thinking and medical humanities quality.On the other hand,the application of this teaching method is not that easy in real practice.For example,it is necessary for tutors to spend a lot of time and energy preparing the cases.What's more,the participation of multi-disciplinary teams are needed in the process.In addition,the hiring and training of standardized patients also need financial support.All things of the above have to be further explored in practical applications.
Key words: Residents; Standardized training; Geriatrics
中图分类号： R5
文献标识码： A
文章编号： 2096-4293(2019)04-332-03
收稿日期： 2019-03-16；修回日期： 2019-06-04
基金项目： 安徽省高等学校省级质量工程基金资助项目 （2018jyxm0747）
安徽省高等学校省级质量工程基金资助项目 （2016JYXM0545）
通信作者： 陈莉，E-mail：chenli7703@163.com