（常州市武进中医医院神经外科 江苏 常州 213152）
【摘要】目的：探索侧脑室引流加尿激酶灌注并腰大池引流治疗丘脑出血所致脑室铸型的临床价值。方法：对我科于2010年1月至2014年10月收治的19例患者，行双侧侧脑室外引流并给与尿激酶灌注消融引流血凝块，术后4～5天行腰大池留置引流管，引流血性脑脊液。结果：术后3个月评价神经功能，根据GOS量表评定，I级患者9例 约占病例总数的47%，II级患者8例 约42%，IV级患者2例 约11%。结论：这种方法可以明显加快脑室内血肿清除速度、减少脑积水发生率、减轻脑血管痉挛、降低病死率及重残率。
【关键词】侧脑室；尿激酶；腰大池；丘脑出血；脑室铸型
【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）34-0063-02
脑室出血占自发性颅内出血的20%～60%[1] ，常见于高血压基底节区、丘脑区或者蛛网膜下腔出血破入脑室。丘脑于第三脑室和侧脑室解剖关系密切，仅仅有脑室壁相隔，所以丘脑出血容易破入脑室，颅内自发性出血中丘脑出血继发脑室出血并脑室铸型患者病情大多危重，预后相对较差，病死率极高。2010年1月至2014年10月，我科收治19例自发性丘脑出血致脑室出血并铸型患者，均采用双侧侧脑室置管、尿激酶灌注治疗联合腰大池引流治疗，取得了良好的疗效。
1.资料和方法
1.1 一般资料
19例患者中，男性11例，女性8例，按照WHO关于ISH的诊断标准[2],均有明确的原发性高血压病史，右侧丘脑出血12例，左侧丘脑出血7例，年龄32～73岁，均于发病12小时内收治入院，入院时均有意识障碍及 脑膜刺激征，GCS评分3～5分3例，6～8分16例。
1.2 影像资料
急诊头颅CT，丘脑血肿量月15～20ml，合并双侧侧脑室、三脑室合并四脑室铸型19例，15例有不同程度的脑室变形及移位，11例合并急性脑积水。
1.3 治疗方法
入院以后完善各项常规入院检查及术前准备，积极脱水及药物控制血压后，急诊在全麻行双侧脑室外引流术，术后第一天复查头颅CT，无明显出血后，每天双侧侧脑室各给予尿激酶2万U 脑室内灌注，连续3～5天，复查头颅CT，观察脑室内血凝块吸收情况，必要时可延长脑室内尿激酶灌注的时间，另需观察四脑室显露情况，一般于术后第5天，予L3/L4间隙行腰大池穿刺，并置入引流管持续引流，腰大池置管过程中，严格无菌操作，每日引流量控制在200～300ml之间，期间严密注意患者的意识及瞳孔，如有改变立即复查头颅CT。一般引流5天左右，脑脊液性状明显改善，可拔出脑室外引流，减少并发颅内感染机会，并逐步提高腰大池引流高度，为拔出腰大池引流作准备，一般14天左右根据患者意识、引流情况及头颅CT，考虑拔除腰大池引流，穿刺点给予缝针缝合，防止穿刺点脑脊液漏造成逆行感染。在整个治疗过程中加强抗炎治疗，积极控制血压，预防各种并发症，调整一般情况等综合治疗。
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2.结果
本组患者侧脑室引流时间5～8天，平均 7.5天，复查头颅CT：脑室内积血消失，腰大池引流留置10～14天，平均12天。脑脊液常规及生化检查结果：白细胞数及脑脊液蛋白含量均在正常范围之内。术后神经功能恢复情况，根据GOS量表评分，I级7例，占本组患者数总量的约37%，Ⅱ级患者9例，约47%，V级患者3例，约16%。无继发脑积水的患者。
3.讨论
高血压导致的基底节、丘脑较多，尤其以丘脑出血更多，占所有高血压脑出血的15%[3]，丘脑出血破入脑室病情危重、复杂，导致患者死亡率高，有文献报道达53%[4],本组患者的死亡率明显低于文献报道。另外本组拔除脑室外引流管的时间明显缩短，降低了颅内感染的风险。丘脑出血患者死亡率高可能与血肿破入脑室后聚集于三、四脑室内阻塞了脑脊液循环通路，严重时便形成了梗阻性脑积水，脑室开始急剧膨胀，颅内压急剧升高使脑功能受损甚至衰竭[5]。后期脑室内血肿吸收后，红细胞破坏的产物导致蛛网膜下腔粘连，继而远期形成交通性脑积水。腰大池持续引流与反复腰穿及脑室外引流相比有一下的有点，流速均匀且缓慢，缓慢引流脑脊液是颅内压缓慢均匀下降，减少再出血的发生率，留置时间长，能有效的廓清有害化学物质，减少远期交通性脑积水的发生率。动物实验及临床实践表明，尿激酶无抗原性，无致炎及出血的作用，是溶解血块安全有效的生化制剂[6]。脑室内尿激酶灌注可以快速溶解血凝块，加快脑室内积血的廓清速度，有利于脑室内血肿引流，缩短脑室置管时间[7]。腰大池持续引流可以明显加快三脑室、四脑室内积血的清除速度，同时引流了蛛网膜下腔的血性脑脊液。Klimo等[8]研究表明，腰大池引流能明显降低脑血管痉挛的发生、缓解症状、还能减少远期交通性脑积水的发生几率。本组侧脑室引流加尿激酶灌注并持续腰大池引流治疗高血压性丘脑出血伴脑室铸形取得满意的效果。
【参考文献】
[1] CRAIBI J,BILBAO G,POMPOSO I,et al.Prognostic factors in aseries pf 185consecutive spontancous supratentorial intracerebral haematomas[J].Br J Neurosurg,2002,16(4):355-361.
[2] Whelto PK,He J,Appel LJ.et al.Primary prevention of hyper-tension:clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program[J].JAMA,2002,288(15):1882-1888.
[3]赖素勇，郑洛翰，郑佳坤，等.高血压病丘脑出血的规范化外科治疗研究[J].中国伤残医学，2007，15（6）：16-17.
[4]贺启荣，周庆，张高炼，等.颅内血肿微创穿刺清除术联合醒脑静治疗高血压性丘脑出血破入脑室的探讨[J].辽宁中医药大学报，2010，12（9）：10-12.
[5]彭兆龙，王天才.全脑室铸形出血48例联合治疗体会[J].中国美容医学，2013，11（31）：1331-1332.
[6] Narayan RK,Narayan TM,Katz DA,et al.Lysis of intraventricular hematoma with urokinase in rabbit model[J].J Neurosurg,1985,62(4):580-586.
[7]汪国宏，王国珍，王小强，等.脑室出血的脑室外引流与纤溶治疗[J].安徽医学，2013,34（1）：94-96.
[8] Klimo PJ,Kestle JR,MacDonald JD,et al.Marked reduction of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebral-spinal fluid after subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg,2004,100(2):215-224.
论文作者:赵青军,赵宏祥,马越捷
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第34期
论文发表时间:2016/12/6
标签：脑室论文; 丘脑论文; 尿激酶论文; 患者论文; 脑脊液论文; 脑积水论文; 铸型论文; 《医药前沿》2016年12月第34期论文;