王莉 刘霞
【摘 要】 目的 探讨剖宫产后阴道分娩的可行性和产程观察。方法 回顾分析笔者在2013.6-2015.6选择阴道分娩的55例瘢痕子宫再次妊娠产妇的临床资料，55例均无阴道分娩禁忌症，产妇自愿选择阴道分娩，产程中加强对产妇生命体征、产程进展、胎心、小便颜色及阴道流血量的观察。结果 55例瘢痕子宫中50例孕产妇阴道分娩，成功率91%，其中1例阴道分娩后行子宫修补术，另外4例由于产程进展不佳、胎窘中转剖宫产术。结论：瘢痕子宫妊娠再次分娩在严格掌握阴道分娩的指征情况下，实施阴道分娩是安全可行的。慎用催产素，严格观察胎心、子宫瘢痕处疼痛及子宫破裂的先兆，应及时改行剖宫产。
【关键词】 剖宫产术后； 阴道分娩； 产程观察
随着国家二胎政策完全放开，许多人群需要生二胎，但是在2008左右剖宫产直线上升，因此疤痕子宫妊娠也越来越多。选择二次剖宫产手术的主要原因是害怕子宫破裂，而选择阴道分娩给产科医护人员带来了全新的挑战。严密观察产程是避免剖宫产后阴道分娩失败的关键点，笔者现对本院2013.6-2015.6选择剖宫产后阴道分娩55例产妇的产程进行研究，分析其临床价值，现报道如下：
资料与方法
1．一般资料
我院2013.6-2015.6选择阴道分娩的55例疤痕子宫，其中年龄22-37岁，经临床判断发现，55例孕产妇，孕周35-37周的产妇11例，孕周37-42周的产妇44例，所有产妇均有一次剖宫产史，而该次妊娠距离上次手术时间1-8年（平均3.6±1.8年），产妇及家属知情同意选择阴道试产。
剖宫产后阴道分娩的适应症 ①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，最好采用切口双层缝合，且切口愈合好，无感染；②.上次剖宫产指征不存在及未出现新的剖宫产术指征。③无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。④超声提示子宫下段前壁完好无损。⑤.无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等。⑥.患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得产妇及家属同意阴道试产。⑦.临产时宫颈条件成熟先露位置低，自然宫缩顺利出现者。⑧有较好的医疗监护设备，具备随时手术、输血和抢救的条件。
剖宫产后阴道分娩禁忌证 ①.前次剖宫产为古典式子宫切口、“T”形子宫切口、子宫下段纵切口或切口不祥者。②前次剖宫产指征依然存在或本次妊娠存在明显的剖宫产指征。③.不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。④.超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。⑤.前次虽为子宫下段剖宫产但切口有撕伤，愈合欠佳，术后有感染史或有子宫破裂史。⑥.产妇及家属拒绝试产。⑦.不具备急诊抢救患者条件。
2．入院护理
询问病史了解本次妊娠经过，上次剖宫产的原因，子宫切口缝合方式、妊娠间隔期，对孕妇进行全面体格检查，了解产妇的身高、骨盆径线、宫口开大、胎心监护情况，通过B超提示胎儿大小、胎盘位置、子宫下段的厚度（≧3.0mm)、瘢痕子宫瘢痕的愈合情况，综合评估产妇阴道分娩的风险，助产士对选择阴道分娩的产妇做好分娩相关知识宣教，签署知情同意书，并充分沟通风险，让产妇知道正常产程的时间及产程中的注意事项。增强产妇对产程、宫缩的正确认识。
3．产程观察
3.1第一产程 严格掌握产程的进展，防止产程延长，助产士在监测产妇的宫缩、胎心、宫口扩张及胎先露下降情况外，加强产妇生命体征的监测，还要重视产妇的主诉，有无切口疼痛、胸闷、呼吸困难、寒战、血尿等情况，教会产妇运用Lamaze呼吸放松身体有利于宫口扩张和保存体力，助产士在产程中提供生活照料和心理支持，鼓励产妇进流质饮食，指导排尿Q2-4h，在产程中出现宫缩乏力或产程停滞应及时报告医生，可以下床走动，禁用催产素加速产程进展，临产后对其进行全程的连续的胎心监护，如果出现可疑图形，尤其是心动过缓，产妇低血压、出血、腹痛加剧、胎先露升高、病理性缩复环、血尿等。警惕子宫破裂征象，不能做任何人为干预，产程进展符合三快即宫口开大快、胎头下降快、产程进展快，一般都能顺利分娩。如三快中有一慢，应查明原因，纠正无效随时剖宫产。
3.2第二产程 指导产妇学会正确使用腹压，尽快缩短第二产程，放宽会阴侧切指征。这是关键点，使用母儿监护仪实时监测产妇生命体征及胎心，宫缩间歇期尽量放松。第二产程时间超过1小时胎先露未拨露提示先露下降受阻，需要立即进行阴道检查，评估有无头盆不称，决定是否继续阴道试产.观察胎心、羊水情况和产程进展。胎头位于坐骨棘水平之下时，可给予胎头吸引器牵引，降低子宫下段瘢痕损伤的概率，禁止加腹压。
3.3第三产程 新生儿娩出后立即注射缩宫素，促进子宫收缩，促进胎盘娩出，与此同时，检查软产道有无裂伤，产后留观2h,严密监测产妇的生命体征、子宫底高度、阴道流血、子宫瘢痕处有无疼痛及压痛。每30min测血压脉搏，并注意是否有无头、乏力等症状，出现异常立即报告医生，防止已发生子宫破裂而未发现。
结 果
55例剖宫产后阴道试产的产妇，进行阴道分娩的产妇46例，胎吸助产4例，其中1例分娩完后发生子宫破裂。阴道分娩率91%，阴道试产失败5例，其中持续性枕后位、活跃期延长2例、胎儿宫内窘迫2例、产妇不能忍受疼痛要求手术1例。
讨 论
1．不同分娩方式的利与弊
VBAC(成功的剖宫产后阴道分娩)利：能减少母亲病率、远期并发症、新生儿湿肺降低医疗费用、再次妊娠时前置胎盘和胎盘植入的风险更低。弊:万一试产失败，子宫不全破裂和子宫破裂的风险可能增加，由此导致子宫切除率和围产儿死亡率和病率会增加。
ERCS(选择性重复剖宫产)利：降低子宫破裂以及新生儿HIE的风险，在一定程度上降低新生儿死亡率。弊:增加患者近期和远期并发症，产后出血，腹腔脏器损伤，术后感染，下肢静脉栓塞等，严重者甚至会引至母儿死亡。远期并发症如慢性腹痛，盆腔脏器粘连，胎盘植入、前置胎盘、不孕不育等。
2．影响VBAC成功的因素
3．产程处理
一定要严格掌握剖宫产后阴道分娩的适应症与禁忌症，遵循顺其自然的分娩原则，不做任何人为干预，观察有无先兆子宫破裂的临床表现。第二产程禁止加腹压，可以使用胎头吸引器稍做牵引，分娩后不用常规探查子宫下段，最主要还是观察阴道流血量及颜色,监测生命体征及血红蛋白，以判断有无活动性出血。产程中若发生先兆子宫破裂应该立即抑制子宫收缩（肌注杜冷丁100mg)立即行剖宫产，当发生子宫破裂，在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活，均应尽快手术。子宫破裂口整齐无感染者，行破口修补术。相反破口大、不整齐、有明显感染者，应行子宫次全切手术，若破口累积宫颈者，可考虑行子宫全切术。
4．与VBAC相关的子宫破裂
难以预防，有高危因素：年龄大于30岁、胎儿体重大于4000g、引产、前置剖宫产指征是难产，产程中使用宫缩剂加速产程、产程延长、子宫下段长时间受胎头压迫，导致组织水肿、过伸、影响子宫平滑肌收缩。处于第二产程时胎头深入骨盆，若切口过小或位置过高，均可造成切口撕裂。本院1例剖宫产后阴道分娩引起子宫破裂，原因是产妇入院即宫口开全，头+2，即送手术室来不及剖宫产，两次分娩时间距离21个月，（上次分娩时间距此次怀孕时间时隔九个月)，未满两年，并且前次剖宫产原因是产程停滞，第一个胎儿体重3700g，此次胎儿体重 3450g。
小 结
孕期应该加强孕妇体重的管理，严格评估和规范监测，在确定产妇是否能行阴道分娩之前必须考虑各种不同的因素。如产妇的妊娠史、分娩史、剖宫产的原因以及切口的类型，有无阴道分娩禁忌症，胎儿的大小、胎位是否正常、胎盘的位置。剖宫产术后两年以上，子宫瘢痕肌肉化的程度可以达到最佳状态，子宫前壁的厚度大于3.5mm，子宫破裂的危险性明显降低。并且产妇及家属要签署同意书，对于估计可能行阴道分娩的孕妇要做好充分的心理指导，增强产妇自信心，解除产妇对阴道分娩的恐惧心理。瘢痕子宫行阴道分娩是可行的安全的。
文献报道:一次子宫下段横切口史再妊娠，产妇发生子宫破裂率0.2%-1%，阴道试产成功率可达79%，可见瘢痕子宫并非绝对剖宫产指征。瘢痕子宫妊娠再次分娩在严格掌握阴道分娩的指征情况下，实施阴道分娩是安全可行的。慎用催产素，严格观察胎心、子宫瘢痕处疼痛及子宫破裂的先兆，应及时改行剖宫产。瘢痕子宫妊娠再次分娩经过阴道试产与再次剖宫产相比减少产后出血发生率。与自然分娩比较，不延长产程。对同意阴道试产的产妇要做好心理指导，增强信心。作为产科医生，应严格掌握首次剖宫产指征，提高对瘢痕子宫危险的认识。采取措施降低剖宫产率和再次剖宫产率是我们的责任。
参考文献
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论文作者:王莉,刘霞
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
标签：子宫论文; 阴道论文; 产妇论文; 瘢痕论文; 切口论文; 胎盘论文; 胎儿论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;