（什邡市人民医院神经内科 四川 什邡 618400）
【摘要】目的：分析探讨颅内感染与颅外病变的相关性。方法：对38例颅内感染伴发或继发于颅外病变患者的临床资料进行回顾性分析，总结其临床特点。结果：发现颅外感染，带状疱疹感染23例（其中包括Hunt综合征患者6例），结核感染6例，细菌感染（包括全身及局部）8例，真菌感染1例，经过随访脑脊液、治疗反应证实颅内感染病因。对于颅内感染患者临床表现及脑脊液不典型时，可以通过伴发或继发的颅外病变有助于病因及临床诊断。结论：颅内感染的诊断需结合临床表现、脑脊液检查和治疗效果进行诊断，对于不能确诊的患者，注意相关颅外病变，以提高临床诊断率。
【关键词】颅内感染颅外病变脑脊液
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0202-02
【Abstract】Objective To investigate the relationship between infection of intracranial and extracranial lesions. Methods Retrospectively analyzed clinical data of 38 cases with intracranial infection or secondary to extracranial lesions in patients. Results For intracranial infection patients with atypical clinical manifestations and cerebrospinal fluid, when accompanied by extracranial lesions or secondary analysis of the correlation between the etiology of intracranial infection in patients seeking to provide a basis to reduce misdiagnosis. Conclusions Diagnosis of intracranial infection should be combined with clinical manifestations, cerebrospinal fluid examination and treatment effect of diagnosis, in patients with undiagnosed, pay attention to the related extracranial lesions, in order to improve clinical diagnostic rate.
【Key words】Intracranial infection;Extracranial lesions;Cerebrospinal fluid
颅内感染为中枢神经系统较常见的一种疾病。主要分为病毒性、细菌性及真菌性感染。头颅CT或头颅MRI及腰穿后有典型表现有助于准确诊断疾病及治疗；但绝大部分病变不典型。如结核性脑膜脑炎表现不典型，新型隐球菌性和病毒性脑膜炎常常难以鉴别[1]，给临床诊断带来困难，甚至造成误诊。但是在颅内感染患者发病时，部分患者可能伴发或继发于颅外病变，有时通过颅外病变的确诊，对颅内感染的确诊有很大的帮助。为了分析颅内感染伴发或继发于颅外病变，特选取2009年1月—2016年6月由我院及他院神经内科及感染科收治的相关38例颅内感染患者进行临床分析。
1.资料和方法
1.1 病人选择连续收集2009年1月—2016年6月由我院及他院神经内科及感染科收治的伴发或继发于颅外病变患者38例。其中，男性21例，女性17例，平均年龄（46±25）岁。
1.2 纳入标准
（1）依据TCD-10中枢神经系统感染性疾病诊断标准，符合颅内感染诊断；（2）患者颅外病变与颅内感染有相关性。
1.3 排除标准
无伴发或继发于颅外病变患者；患者发病前服用驱蛔虫药，及注射疫苗等致脱髓鞘脑炎、急性播散性脑脊髓膜炎；查见畸胎瘤等抗NMDA受体脑炎、静脉窦血栓形成、颅内原发肿瘤或转移瘤、血液系统疾病侵润中枢神经系统、无菌性脑膜炎；脑动脉夹层等引起脑脊液异常的非中枢神经系统感染性疾病。
1.4 脑脊液结果脑脊液常规（主要是有核细胞计数）、生化及（主要是糖、氯化物、蛋白）其它指标异常（主要是墨汁染色、革兰氏染色涂片、抗酸杆菌染色涂片、一般细菌培养+鉴定）。伴或不伴脑脊液压力正常、偏高或偏低。
2.结果
见表。
17例患者带状疱疹患者，除出现带状疱疹，还出现了中枢神经系统症状及体征，后行脑脊液检查，7例脑脊液呈典型改变，有10例呈非典型改变，后结合病史，还是考虑为带状疱疹病毒性脑炎。使用阿昔洛韦抗病毒正规全程治疗，出院时病人脑脊液常规、生化恢复正常。
注：*脑脊液典型改变：根据脑脊液常规、生化、墨汁染色等很容易明确诊断是病毒性、细菌性（化脓性、结核性）及真菌性感染；
**脑脊液不典型改变：根据脑脊液常规、生化、墨汁染色不能立即明确是否是病毒性、细菌性（化脓性、结核性）及真菌性感染或均有可能。
6例Hunt综合征患者，因出现周围性面神经损害以外的中枢神经系统症状及体征，后经腰穿检查3例脑脊液呈典型改变，有3例患者脑脊液呈非典型改变，但结合皮疹，还是考虑合并有带状疱疹病毒性脑炎。经使用阿昔洛韦抗病毒正规全程治疗，出院时病人复查脑脊液在正常范围。
有5例颅内感染患者，入院时查体见外耳道分泌物。其中3例患者脑脊液呈典型改变，明确诊断为化脓性脑膜脑炎；1例患者第一次脑脊液改变不典型，同时送检外耳道分泌物，涂片查见阳性细菌，考虑为化脓性脑膜脑炎，经使用头孢曲松治疗，患者临床症状及体征明显好转，3天后复查腰穿，脑脊液呈现典型化脓性感染脑脊液改变；还有1例患者脑脊液改变亦不典型，初步考虑为：结核性感染可能性大，经诊断性抗结核2周治疗，症状及体征无缓解并加重，后进行外耳道分泌物培养，提示为真菌感染。我们考虑病人颅内感染为真菌性感染可能性大，并多次重复查腰穿，后脑脊液墨汁染色阳性，支持真菌性脑炎诊断。经抗真菌治疗后脑脊液常规、生化等有所好转，因其它原因患者自行出院。
1例患者出现神经系统症状、体征同时，全身出现瘀点、瘀斑，首次就诊没有引起足够重视。在第一次脑脊液检查时，脑脊液改变呈不典型，考虑病人为结核性感染可能行大，行抗结核治疗。3天后，症状缓解不明显，转入上级医院，进行皮疹分泌物涂片，查见脑膜炎双球菌，明确诊断。后又复查腰穿，脑脊液就呈典型的化脓性感染，改为头孢曲松治疗。但病人出院时仍然遗留有智能损害、二便失禁、偏瘫的后遗症。
有6例患者作腰穿检查，脑脊液呈不典型改变。其中5例患者作胸部CT提示肺结核可能，追问病史，有3例患者在神经系统症状及体征出现前，伴有呼吸系统症状或全身结核中毒症状，2例患者无明显结核中毒症状；1例患者作胸部CT未见明显异常，后作腰椎MRI,提示考虑腰3～5腰椎结核伴椎旁流注脓肿形成可能。临床诊断为结核性脑膜脑炎。经抗结核诊疗有效。
有3例患者继发于脓毒血症。脑脊液均呈典型化脓性改变。1例患者在出现中枢神经系统症状及体征1月前，有脓毒血症病史，病人没有全程抗炎治疗，后自行出院，出院2周后，突发昏迷，后行腰穿检查确诊。1例患者因脓毒血症住院，住院期间，病人先后出现脊髓损害、脑膜、脑实质损害，腰穿确诊为化脓性脑膜脑炎。
3.讨论
颅内感染的诊断除了详细的询问病史及查体，应作头颅CT或头颅MRI（包括增强MRI）检查[2]。MRI检查技术对了解病变范围、数目、大小、内部结构、与周围组织的关系等方面存在其他检查技术不能取代的优点，但由于缺少特异性，其病因诊断仍需要进行病原学检查[3]。所以颅内感染患者的诊断必须依靠腰穿脑脊液检查。但有时开始腰穿所得的脑脊液结果，并不能完全明确诊断。因为脑脊液变化越来越不典型，脑脊液的改变本身有一个发展的过程，以及医院脑脊液检查的落后，给临床诊断及治疗带来困难，极有可能造成误诊误治，但能否早期诊断及治疗直接关系着患者的预后[4]。本组病例总结发现颅外感染患者，带状疱疹感染23例（其中包括Hunt综合征患者6例），结核感染6例（肺结核5例，腰椎结核1例），细菌感染8例，真菌感染1例，经过随访脑脊液、治疗反应证实诊断颅内感染病因。所以结合颅内感染患者伴发或继发于颅外病变，我们有时可以通过颅外病变病因的检查，有助于诊断颅内感染的病因。总结如下：
首先，在查体时应该注意有无皮疹，尤其是急性期前后出现的皮疹。在这其中，最常见的而且不易漏诊、误诊的就是带状疱疹。如果出现周围性面神经损害以外的中枢神经系统症状及体征，要行腰穿检查。由于我们对皮疹有时注意不够或者漏掉，就很可能误诊。如人感染猪链球菌疾病，除了中枢神经系统症状及体征外，亦会出现皮疹。有研究指出，流行性脑脊髓膜炎其中皮肤瘀点瘀斑占比50%以上[5]。缓慢起病，持续存在的慢性皮疹，则大部分与本次发病无关。
其次，要注意外耳道有无分泌物，及时送检。在中耳炎患者，因为患中耳炎可能破坏血脑屏障，导致并发颅内感染。在不能明确颅内感染性质时，我们可以送检中耳的分泌物，作培养及涂片等，有助于明确颅内感染的原因。
第三，注意有无肺结核或全身结核可能。由于结核性脑膜脑炎早期临床表现差异性大，常类似化脓性脑膜炎或病毒性脑膜炎，导致早期误诊，未能及时使用抗结核药物进行针对性治疗，以至病情进展、预后不良。据文献统计，结核性脑膜脑炎的误诊率较高，且确诊较迟，发病一周内诊断率仅为10%[6]。尤其应注意除了肺结核，可能还并发有其它部位结核可能，如椎体结核等，如本组1例患者，就因患者作辅助检查发现腰椎结核而确诊。
在临床工作中，诊断颅内感染时，如果有时我们注意到颅外病变，就有可能给病人的诊断及治疗带来很大的帮助及指导，从而尽可能避免误诊误治。
【参考文献】
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[6]冒青，李磊，田茂强.儿童结核性脑膜炎86例临床分析[J].贵州医药，2011，35(2)：128-131.
论文作者:钟洪智,周晓艳,钱德才
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/21
标签：脑脊液论文; 患者论文; 颅内论文; 脑炎论文; 脑膜论文; 典型论文; 体征论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;