贵阳市第二人民医院神经内科二病房 贵州贵阳 550081
摘要：带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的疱疹性皮肤病，最常累及肋间神经和三叉神经，临床上罕见枕神经受累，但有部分疱疹症状不典型，或同时合并慢性头痛或颈椎退行性疾病者，很可能到神经内科就诊，若对病情分析不祥细，易造成误诊。我们报道2例少见以枕神经痛为首发症状的带状疱疹感染。
关键词：枕神经痛；带状疱疹；枕神经
Occipital neuralgia caused by herpes zoster infection with occipital nerve：2 case report
Peng Zhongyong，Zheng Li，Yuan Hongli，Sun Ping
（The Second Department of Neurology the Second Peoples Hospital of Guiyang，Guiyang 550081）
Abstract Herpes zoster are the herpetic skin disease which causes by the varicella zoster virus，on clinical implicates the intercostal nerve and the trigeminal or trifacial nerve common，the occipital neve rarely involved.It is noteworthy that has the part of herpes zoster symptom not to be atypical，or simultaneously has chronic recurrent headaches and so on cervical vertebar recession disease，very possibly to neurology seeing a doctor.If is negligent in the analysis to the condition，easy to cteate the misdiagnostic. Here，we report two unusual case of occipital neuralgia as an initial symptom of the herpes zoster infection of the occipital nerve.
Keysords Occipital neuralgia；Herpes zoster；Occipital nerve
一、病例资料
病例1 女性，76岁，因“头枕部疼痛3天”入院。有“糖尿病”、“颈椎骨质增生”病史。入院3前无明显诱因出现阵发性左后枕部刀割样疼痛，不敢转头或触碰痛侧头部。外院颈椎Ｘ线片示“颈椎退行性改变”，予止痛、活血化瘀、抗骨质疏松治疗。2天后患者头痛明显加重，呈发作性左后枕向左侧头顶部放电样、刀割剧痛，夜间明显，无法入睡，给予加服卡马西平0.2g，2次/日治疗效果不明显，遂来我院门诊，以“左枕大神经痛”收入院。入院后查体：左枕大神经分布区处压痛明显，左枕大神经分布区感觉过敏，左后枕部头皮见片状红斑，可见散在簇状小水疱疹。头颅及颈椎MRI未见明显异常。考虑带状疱疹病毒侵犯枕大神经所致，遂给予患者雷尼替丁胶囊0.15口服3次/日、甲钴胺分散片0.5mg口服3次/日，并予更昔洛韦抗病毒、甲强龙抑制炎症反应，加巴喷丁减轻神经痛等治疗。治疗1天后，患者左侧头枕部疼痛明显减轻，7天后头痛消失，疱疹结痂痊愈出院。随访患者未出现带状疱疹后遗神经痛。
病例２ 男性，79岁，因“头颈部疼痛5天”入院。患者自入院前5天起无明显诱因出现颈项强痛，偶有阵发性后枕部刺痛，自认为是“落枕”，予推拿按摩处理3天后疼痛加重，左侧颈项及后枕部痛，阵发性烧灼样加剧，向左侧耳后放射痛，夜间疼痛明显并逐渐加重，自服非甾体抗炎止痛药物（双氯芬酸）无效。遂来我院门诊，以“枕神经痛”收入院。入院查体见左侧枕后粗隆下明显压痛，颈项部皮肤散在红斑，左耳廓后及乳突部皮肤感觉过敏，入院后予对症治疗，次日查房见左侧乳突部散在红色簇状疱疹，考虑为“带状疱疹”，立即给予更昔洛韦、神经节苷酯静滴，并予雷尼替丁胶囊、甲钴胺分散片及加巴喷丁口服治疗，6天后病愈出院。随诊无带状疱疹后遗神经痛。
二、讨论
1821年Berutoy Lentijo和Ramos首先描述了枕神经痛。枕神经痛是指枕大神经、枕小神经和第三枕神经分布区域的疼痛，疼痛主要在颈后上区和头后部，并可向头顶放射痛。枕大神经为第2颈神经的后支，混合性，主要为感觉成分，少量的运动成分，感觉成分分布上项线至头顶部的皮肤；枕小神经是颈丛的分支，纯感觉，为第2、3颈神经的前支，感觉成分主干分布乳突区和枕外侧区的皮肤；第3枕神经为第3颈神经的后支，混合性，感觉成分分布枕部中线两侧的皮肤[1]。枕神经痛表现阵发性或枪击样或刀刺样剧烈疼痛，发作间期表现持续性钝痛，触诊枕神经可诱发疼痛，经局部麻醉阻滞可暂时缓解；可伴有视力障碍、眼痛、耳鸣、头晕和恶心等症状，易与其他头痛疾病混淆而误诊[2]。2013年国际头痛协会头痛分类第三版（ICHD-3）关于枕神经痛的诊断标准[3]。①单边或双侧疼痛满足以下标准中②～⑤。②疼痛分布于枕大、枕小和/或第三枕神经。③疼痛有以下 3 个特征中 2个，a 反复出现阵发性或持久的疼痛几秒到几分钟；b 疼痛剧烈；c 突发的、有穿刺性的、剧烈的疼痛。④疼痛与以下两方面相关，a对于头皮和头发的一般性刺激可见明显的感觉不良和/或异常性疼痛；b 以下的 1 种或两种，对神经分支的影响小；触发点在更为表浅的枕大神经或C 2的分布区域。⑤通过局部麻醉受影响的神经可以暂时缓解疼痛。⑥其他 ICHD-3 诊断不能更好解释。Koopman等[4]基于来自荷兰全科医师电子病历数据库研究显示枕神经痛的发病率为3.2/100000每年，女性发病率略高。引起枕神经痛的原因主要有肌肉对枕神经的刺激或卡压、脉管性疾病、血管炎症、原发或转移性肿瘤、脊髓炎、多发性硬化、颈椎退变或骨赘形成、继发于头皮活检和颈椎过度屈伸损伤等[2]。带状疱疹病毒感染枕神经所致枕神经痛临床上极为罕见。
带状疱疹（herpes zoster）的病原体为水痘-疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）。患者感染后VZV暗藏在感觉神经节中，一旦患者机体免疫功能降低到一定程度，VZV则大量复制，侵袭周围感觉神经并损伤其功能。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆带状疱疹引起的疼痛有较为显著的特征[5]，其疼痛本质上为神经痛，神经痛可在发病前或伴随皮疹出现，表现为电击样痛、针刺样痛、烧灼样痛、搏动痛，甚至是刀割样疼痛。
带状疱疹若不早期进行规范治疗，疼痛持续时间超过１个月，即变成一种顽固性神经病理性疼痛，叫带状疱疹后神经痛（postherpetic neuralgia，PHN），带状疱疹病人中约有10～15％出现PHN[6]，其发生率会随着年龄的增长而增长[7]，疼痛时间可以超过数十年，且常伴有失眠、抑郁、焦躁等精神症状，严重影响了患者的生活质量。因此，带状疱疹的早期规范诊疗非常关键。
带状疱疹早期可只有神经痛，疱疹不出现或出现较少，加之无特异性检查手段，有文献报道本病初诊误诊率达11.11％[8]，带状疱疹在头面部的误诊率相对较高[9]。
临床上，发生在枕神经分布区的带状疱疹极为少见，但此类病人常以头痛为主诉到神经内科就诊，在诊疗过程中易出现误诊现象。据我们所知，国内还没有枕神经感染带状疱疹的病例报道。2013年Ilker Ipekdal等[10]报道一例由水痘带状疱疹病毒感染枕小神经所致枕神经痛，这是首例带状疱疹直接感染枕神经引起枕神经痛的病例报道。其余有2个报道带状疱疹感染继发的枕神经痛，Kihara等 [11] 报道一例74岁男性因面神经及三叉神经带状疱疹感染继发枕神经痛。Feyzi Demir等[12]报道一例63岁男性胸部带状疱疹感染继发枕神经痛。这些病例都有一个共同点，就是在皮肤疱疹出现前，都诊断枕神经痛，止痛药物治疗效果不佳，在皮肤疱疹出现后予抗疱疹病毒治疗后好转。作者们认为要随访密切观察和详细的体格检查很重要。
枕神经带状疱疹感染性神经痛在皮肤疱疹出现前很容易发生误诊或漏诊，分析原因主要考虑为：一是带状疱疹在发生部位、程度及出疹秩序上易发生变异，早期缺乏特异性的临床表现，带状疱疹在皮损出现前，其神经痛即有较特殊的分布特点，多沿受累神经根支配皮区呈带状分布，但此时很难从症状上与枕神经痛区别，尤其是原有颈椎退变或慢性头痛的患者，更易因为惯性思维而误诊。本组病人均以枕神经痛为首发症状就诊，疱疹未出现或出现较少且多出现在较为隐匿的头皮发丛处，不认真体格检查很容易遗漏。二是部分临床医生缺乏带状疱疹相关基础知识，分析疾病只局限于神经科疾病，对症状、体征不典型及治疗效果不佳等异常现象未行深入分析，甚至过于依赖辅助检查。尤其老年病人，或合并免疫系统疾病、糖尿病或多种基础病并存的患者，往往存在免疫功能低下，容易发生带状疱疹且大多症状不典型，容易误判。本组病例均为老年人，一例合并糖尿病，有颈椎退行性改变，两例均首发出现枕神经痛，数日才出现皮肤疱疹，而早期无特异性检查手段，难以鉴别。三是一些病人的主观因素容易误导诊断，带状疱疹早期皮损不明显时容易被忽略，患者就诊时片面强调某些症状，并且早期自行采取了某些治疗手段而掩盖了疾病应有的表象，如第二例病人病初自认为“落枕”行物理治疗，早期出现的红色皮疹误以为推拿所致，误导医生判断。
因此，对于枕神经痛为主症就诊于神经内科的病人，要详细的询问病史，尤其是对于疼痛的诱因、性质、加重和缓解因素、诊疗经过及疗效等要仔细分析，鉴别不同原因所致的疼痛。认真做好全身体格检查，重点检查并动态观察疼痛区域皮肤改变，有助于早期发现皮疹。当然，考虑到枕神经痛病因的多样性，优先考虑用磁共振或放射影像及相关的血液检查来排除严重的颈椎结构性病变是非常必要的[2]。但不能过度依赖辅助检查结果，对于老年病人尤其有糖尿病或合并免疫力低下者，枕神经痛的鉴别诊断一定要排除带状疱疹可能性。对于疑诊带状疱疹神经痛病人，有必要查血清水痘疱疹病毒特异性IgM抗体（VZV-IgM），可密切观察及行试验性治疗，必要时请皮肤科会诊，尽可能减少误诊。
参考文献：
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[12]Feyzi Demir C，Akalin Y，Berilgen S. Occipital neuralgia following thoracic herpes zoster：case report[J]. Agri，2011，23（4）：179- 180.
论文作者:彭忠勇,郑丽,袁弘莉,孙萍
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第14期
论文发表时间:2017/10/17
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