湖南省桂阳县第一人民医院 湖南桂阳 424400
【摘 要】目的：探讨不同麻醉方式对老年患者术后早期认识功能（POCD）的影响，便于根据不同情况选择最佳的麻醉方式，减少术后早期认知功能障碍的发生。方法：选取2014年1月至2015年1月期间我院骨科收治的60岁以上老年下肢手术病例共120例，随机分为观察组和对照组各60例，观察组手术给予腰-硬联合麻醉，对照组手术给予全身麻醉。两组分别于手术前24小时及手术后24小时对患者的认知功能进行评价。主要采用神经心理测试及简易智力状态（MMSE）检查，分析危险因素，计算比较MMSE评分，对比POCD发病率，并进行统计学处理。结果：观察组MMSE评分明显低于对照组，且POCD发病率在术后6-12小时时均明显低于对照组，差异均有明显的统计学意义（p<0.05）。结论：相对于老年患者而言，全身麻醉术后早期POCD发病率明显高于腰-硬联合麻醉，临床工作中应尽量选用腰-硬联合麻醉，以减少老年创伤患者术后早期POCD的发生。
【关键词】术后认知功能障碍；腰-硬联合麻醉；全身麻醉；
术后认知功能障碍（POCD）是一种常见于老年人的手术和麻醉后中枢神经系统并发症，相关文献报道非心脏手术的老年患者术后早期POCD的发病率可达25.8％。主要改变出现在记忆力、语言理解能力下降，定向力、认知力受损，执行功能下降及睡眠紊乱等。POCD的发生，使得老年人术后生活质量下降，延长住院时间，甚至会引发阿尔茨基海默病，增加病
死率等等[1]。而导致POCD的危险因素中，最重要的是麻醉和手术的影响，尤其与麻醉药物和麻醉方式关系密切，所以选择合适的麻醉药物和麻醉方式，对降低POCD非常重要。本文针对不同麻醉方式对老年患者术后早期POCD的影响进行了探讨，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年1月至2015年1月期间院收治的60岁以上老年骨科下肢手术患者120例，年龄在61～85岁之间，平均年龄72.5±3.8岁，其中男59例，女61例。术前合并高血压患者61例，合并糖尿病患者43例。随机分成观察组和对照组各60例。所有患者文化程度均在小学以上，无麻醉及手术禁忌症，无镇静安眠及抗焦虑药物、抗抑郁药物服用病史，无精神障碍病史，无明显的呼吸循环功能障碍，无严重听力及视力障碍，除外无法与医生正常交流及拒绝接受研究的患者。所有患者在术前24小时均自愿接受简易智力状态检查量表（MMSE）行认知功能测试，且术前测试结果小于等于17分。两组患者在性别、年龄、体重、病程、文化程度等一般资料方面统计无明显差异（p>0.05），具有可比性。
1.2麻醉方法
1.2.1麻醉术前准备
两组患者进人手术室前均不给予术前用药，进入手术室后立即建立静脉通道，开启监护系统。
1.2.2麻醉方法
观察组：行腰-硬联合麻醉。麻醉前需要配制轻重比重液各3m1.（轻比重液：1 mI蒸馏水+0.750%布比卡因1.5ml；重比重液：10％葡萄糖1ml+0.75％布比卡因1.5ml）根据病情选择合适的体位，在L2.3或L3.4腰椎间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后25G针内针行蛛网膜下隙穿刺，在15s内将配好的轻重比重液注入患者蛛网膜下腔（使用轻比重液者患侧在上，重比重液则患侧在下），然后向头侧置入硬膜外导管，平卧15min，根据手术需要调整麻醉平面于T10-S5并固定。对照组：行气管内插管，静-吸复合全身麻醉。麻醉诱导：0.05-0.1mg/kg咪达唑仑+0.2-0.6mg／kg依托咪酯+0.1-0.2ug／kg舒芬太尼+0.15mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵。肌松后气管插管控制呼吸，吸入七氟烷，联合以瑞芬太尼0.25-4ug/kg/h，丙泊酚3-5mg/kg/h，顺苯磺酸阿曲库铵0.2-0.3mg／kg/h，静脉微量泵持续泵入。手术后均采用皮下埋藏式自控镇痛，100ml镇痛液含盐酸罗哌卡因100mg，首剂6ml，维持剂量2ml/h，自控间隔时间设定为15分钟，维持48h．
1.2.3观察指标及判定：术中密切观察患者的心率、血压、心电图、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压及患者意识状态变化情况、吸入麻醉药浓度及具体用量等。记录患者麻醉前及术后6h、12h及24h的心率、血压、血氧饱和度，借助MMSE评分及认知功能测试来判断POCD是否存在。如果麻醉手术后MMSE评分较术前低2分以上或者总评分小于24分者，判定为
POCD存在。
1.3统计学方法用SPSS21.0统计软件进行相应数据处理，计数资料采用卡方检验X2，以p<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者MMSE评分比较见表1
表2提示：观察组术后6-12小时POCD发病率明显低于对照组，两组比较差异显著（p<0.05），24小时后两组POCD的发病率基本接近，两组比较差异不明显（p>0.05）。
3讨论
随着中国老龄化社会的到来以及人们对生活质量的要求提高，老年人对外科手术的需求也逐渐增加[2]。但是由于老年人自身的特殊生理特点，各项生理机能逐渐下降，肝、肾等重要脏器机能衰退，且多合并有多种基础疾病，导致机体对药物的代谢能力和手术的耐受力下降，相应的手术时麻醉和手术的风险也会增加。由于老年人脑组织萎缩，体积缩小，脑沟回加深，出现特殊区域功能性神经元变化，神经元胆碱乙酰转移酶活性下降，使老年人中枢神经系统对麻醉剂及麻醉方式更加敏感，麻醉剂和麻醉方式的影响也更加显著，这也是一部分老年人在术后发生POCD的主要原因[3]。
本次研究结果提示，MMSE评分方面，腰-硬联合麻醉组及全身麻醉组两组患者术前与术后12h及24h MMSE评分存在显著差异（p<0.05），说明麻醉药物对POCD的确存在影响，但是腰-硬联合麻醉相对影响时间较短，术后POCD发生率也较低，考虑与全麻药物在体内残留引起的中枢神经系统抑制以及全麻后动脉血氧分胝下降，脑组织乏氧，以及全麻后血
压下降，脑组织血液灌注不足等有关，对此也有相关报道证实[4]。研究发现，目前临床广泛应用的静脉麻醉药和吸人麻醉药都可能引起老年人术后精神障碍，并且丙泊酚等药物还有可能诱发谵妄等意识障碍[5]。而腰-硬联合麻醉，麻醉药物使用量相对较小，对中枢神经系统影响小，并且，不使用吸入麻醉和气管插管，对呼吸系统及血氧分压影响小，并且可以在脊髓水平抑制伤害性反射弧的形成，减轻手术的应激反应，术后恢复时间短，对老年人正常生理功能影响小，简单易行，相对安全有效[6]。
由此可见，腰-硬联合麻醉相比传统的全身麻醉而言，不仅能保持术中良好的麻醉效果，而且能减轻麻醉药物对老年人术后认知功能的影响．从而降低了POCD的发生率，对老年患者是一种比较好的麻醉方式。由于本次研究观察病例数较少，且观察时间较短，所以麻醉方式与老年患者术后早期POCD的关系，尚需大样本病例进一步研究。
参考文献：
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[3]李凤林.赵志英.张永林三种不同麻醉方法对老年患者术后急性期认知功能影响的比较[J]包头医学院学报2014 26（5）：49—51
[4]王天龙.2010-2011年中国老年患者麻醉及管理进展[J]．中国继续医学教育，2011，3（10）：35—38．
[5]马良，王忠慧，汪亚宏.不同麻醉方法对老年患者术后认知功能的影响[J].中外医学研究，2012，09：20-21.
[6]周丘，刘英，许方荣.不同麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术术后早期认知功能的影响[J].中国医学创新，2014，25：10-12
论文作者:江莫星
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年2月第2期
论文发表时间:2017/3/16
标签：术后论文; 患者论文; 老年论文; 认知论文; 手术论文; 功能论文; 药物论文; 《中国蒙医药》2017年2月第2期论文;