（中核陕西铀浓缩公司405医院 邮编723312）
摘要：目的 探讨射频热凝靶点消融术联合臭氧融盘治疗颈腰椎间盘突出症的安全性及临床疗效。设定正确的穿刺途径及术中定位，以提高疗效，减少并发症。
方法：随机选择不同类型的颈腰椎间盘突出症患者70例（72个椎间盘），其中颈椎间盘突出30例，腰椎间盘突出40例，在C型臂X光机透视下，根据临床表现CT或MRI，确定射频热凝的靶点，设计穿刺途径，计算靶点在X线正侧位片的位置，最终到达突出物，即靶点的位置，再用射频控温热凝器（北京北琪R-2000B温控射频器）将温度升到80℃-95℃对靶点加热，且能复制出原症状。根据不同类型突出采用不同温度（80℃-95℃）进行修补、热凝。治疗3-6个周期，每个周期为60min.。射频结束后继续进针或调整角度继续进针至髓核，向髓核注射臭氧（山东依德康医用臭氧仪），臭氧髓核注射浓度为30-60ug/ml，其中颈椎间盘注入3-5ml，腰椎间盘注入5-8ml，术中严密观察患者反应，注射完毕插入射频电阻针，可细微调整针的位置，C型臂X光机透视下观察臭氧弥补情况。
结果：颈椎间盘突出30例，优19例，良10例，无效1例，优良率96%。腰椎间盘突出40例，优23例，良16例，无效1例，优良率97.6%。未出现严重的并发症及死亡病例。
结论：射频热凝靶点消融术联合臭氧融盘治疗颈腰椎间盘突出症是一种优良率高，安全的微创治疗方法。
关键词：射频热凝；靶点穿刺；靶点治疗；臭氧；颈腰椎间盘突出
颈腰椎间盘突出症在颈腰腿疼痛病因中占重要地位，重者给患者工作生活造成极大影响，发病率高，80%发生于20-50岁的青壮年，明显影响家庭和社会劳动生产力，保守治疗只能短期缓解症状，髓核摘除术风险大，也存在复发。现在应用于椎间盘突出的治疗方法多种多样，近期和远期疗效不理想，缺乏一种疗效确切、安全、不改变颈腰椎原有平稳及稳定性的治疗方法。为探索一种创伤小、痛苦少、恢复快、效果佳的治疗方法。我院自2016年1月-2017年1月，我们在C型臂X线机透视下采用射频热凝靶点消融术联合臭氧融盘治疗。颈腰椎间盘突出70例（72个椎间盘），其中颈椎间盘突出30例，腰椎间盘突出40例，术后取得了满意的临床治疗效果，现报告如下。
1.临床治疗与方法
1.1一般资料
本组70例患者中，男44例，女26例，年龄23-56岁，平均43.5岁，病程3个月-5年。颈椎间盘突出症30例，腰椎间盘突出症40例，根据病史、临床症状及体征，结合X线片、CT和MRI等影像学检查，所有患者均按胡氏（1）诊断为颈腰椎间盘突出症。排除结核、肿瘤等疾病
本组患者颈椎间盘突出入选标准：颈椎间盘突出诊断明确，非手术治疗无效或复发，症状较重，影响工作和生活者，神经损伤症状明显、广泛，拒绝开放手术治疗，临床表现为颈肩痛、上肢疼痛或麻木，保守治疗8周无效，CT和MRI检查有颈腰椎间盘突出又无开发手术指征，剔除标准：严重颈椎骨质增生，颈椎管骨性狭窄，颈椎间盘钙化，颈椎间盘脱出，髓核游离，侧隐窝狭窄，脊椎不稳，椎间盘狭窄，椎间盘高度小于75%,，颈动脉斑块或颈动脉窦敏感，凝血功能障碍等。
腰椎间盘突出的入选标准：临床表现有典型的下腰痛及坐骨神经痛，CT或MRI证实有椎间盘突出，突出节段与神经分布吻合，无髓核钙化及游离，且临床症状体征相符，保守治疗6周无效，或病史虽短，但痛苦大，患者坚决要求微创手术，椎间盘造影可以诱发疼痛，麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果，腰椎手术失败综合征（FBSS）。剔除标准：手术穿刺部位炎症，椎间盘椎板炎症，椎间盘严重脱出型及游离型，椎体滑脱大于5mm，有马尾神经症状麻木严重，骨性椎管狭窄，有精神疾病，强制性脊椎炎，风湿性疾病患者活动期，使用心脏起搏器、心脏支架者，电极片附近有内置金属，有严重内脏器官功能障碍及内分泌疾病及血液病等患者。
1.2治疗方法
1.2.1术前行血常规、凝血四项、输血前四病、血糖、心电图检查，术前必须摄颈椎颈椎正侧位，颈椎CT和MRI检查，以及常规的术前准备。
1.2.2术前将术中注意事项与患者进行详细沟通，以便患者在术中适应刺激，培训患者在术中与医生的肢体动作配合。
1.2.3器械及设备，北京北琪科技有限公司生产的R-2000B温控射频器。山东医疗器械公司生产的依德康医用臭氧治疗仪。配套的穿刺针和常规的骨科微创手术包。
1.2.4体位及穿刺，颈椎患者颈部垫软枕，保持颈部略过伸位，穿刺点在患侧或对侧（80%的患者采用对侧进针，因这样对食管、气管剥离幅度小，对患者刺激相对较小，如对侧皮肤损伤或椎体前缘骨质增生影响进针时采用患侧进针法），在C型臂X线透视引导下，确定病变的椎间盘及穿刺点，常规消毒皮肤并铺巾，局麻满意后，采用前路20G射频针经颈前血管鞘和气管鞘之间穿刺入目标椎间盘，正位显示穿刺针位于椎间盘突出侧，侧位针尖不超过椎体后缘，，与术前设计的靶点位置相同。穿刺到位后测阻抗一般在150—200Ω之间，分别给予高频（50HZ）电流(0.8-1.0 mA)感觉刺激和低频（2HZ）电流(0.8-2.0 mA)运动刺激未引出支配区疼痛和运动后，依次从70℃ 80℃ 90℃进行治疗，每次100秒，退出针芯再将穿刺针深入到髓核，注射浓度为30-60ug/ml的医用臭氧，颈椎间盘注入3-5ml，术中严密观察患者反应，注射完毕插入射频电阻针，可细微调整针的位置，C型臂X线机透视引导下可观察臭氧弥补情况，确定靶点椎间盘臭氧弥补满意后拔针压迫止血，消毒局部皮肤并用创可贴覆盖，术后使用抗生素1天，卧床24小时，24小时后带颈托下地，术后3天配合理疗。
腰椎患者俯卧位从患侧进针可经穿刺途径分：椎间孔安全三角，椎板外切迹，小关节内侧缘。腰椎患者术前仔细阅读CT或MRI,结合临床症状及体征，确定射频热凝靶点，用直尺测量该靶点距偏向突出一侧椎体最外缘延长线的垂直长度，计算出该长度与椎体最大横径的比例并记录。目测靶点在上下椎体间的位置。术中在标准正侧位调整穿刺针针尖的位置且测量针尖距偏向突出一侧椎体最外缘延长线的垂直长度及椎体最大横径的距离并计算，如与术前CT或MRI测量计算所得的比例一致即为精确的左右及上下位置。所用穿刺针工作段的长度乘以2（即纺锤形毁损球的长度）减去突出物的大小就是垂直进入椎间隙的深度，例如：椎间盘突出距椎体后缘0.6cm，用工作端是0.5cm长度的穿刺针治疗温度90℃，时间60s，椎间盘阻抗200Ω左右时纺锤形毁损球的长度约是0.5cmx2，进入椎间隙的深度则是05.cmx2-0.6cm=0.9cm。对于腰4-5椎间盘突出患者采取安全三角入路，腰5-骶1椎间盘突出患者采取小关节内侧缘入路。
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嘱患者俯卧于介入床上，骨盆前方垫薄枕，根据术前设计的穿刺途径在C型臂定点并标记，常规消毒铺巾，无菌罩罩好C型臂头，穿刺针经椎间孔安全三角入路，选用20G/144mm/0.9 mm/5mm的穿刺针，侧隐窝入路选用22G/97mm/0.71mm/5mm的穿刺针，通过标记点刺入靶点并经C臂证实，然后打开射频仪，显示阻抗150-250欧姆之间，用100HZ0.8-1.0mA，3HZ1.0-3.0 mA刺激无反应后，依次用60℃、70℃、80℃各治疗30秒，通常可复制出原腰腿疼痛部位的温热感，如果没有原腰腿疼痛部位的温热感，再次调整穿刺针的深度和方向，如果这时患者下肢神经分布区有发烫感，则将穿刺针再入约2mm，用90℃治疗3个周期，94℃治疗3个周期，每周期60秒，射频治疗结束后在C型臂下继续进针或调整角度继续进针至髓核，注射浓度为30-60ug/ml的臭氧5-8ml，术后腰围辅助，根据患者的具体情况给予消炎、脱水、激素及止血药物，患者术后4-7天可下床作恢复性锻炼，术后腰围使用3周，6月内腰部禁止负重。
1.2.5注意事项：
1.2.6 射频热凝治疗颈椎间盘突出症成功的关键，在于穿刺针的准确性以及治疗过程的安全性，早操作过程中必须熟悉颈部的各种解剖结构，包括器官和食管，甲状腺，颈动脉和椎动脉，神经根髓、脊髓和椎间盘等关系，避免穿刺造成血管、食管和气管、脊髓和椎间盘的损伤，，穿刺针不难超过椎体后缘，应在椎间隙前缘调整好穿刺角度，在正位和侧位上准确定好穿刺角度后，有把握的穿刺到靶点位置，在射频前一定要对感觉和运动进行测试，以避免射频带来的神经或脊髓的热损伤。治疗后需压迫颈部穿刺点5分钟，以防止颈部血管出血。严格无菌操作，术中在C臂的引导下穿刺，避免反复穿刺，术前预防性应用抗生素，这样可大大降低发生椎间隙感染的风险。
1.2.7腰椎间盘射频靶点消融术，穿刺针进入黄韧带后即应在C型臂X光正侧位透视测量计算确认可到达靶点后继续进针，以防反复盲目在椎管内穿刺损伤神经及硬脊膜，穿刺针穿破黄韧带后须缓慢进针，以防止损伤神经。穿刺针45°进针与椎间隙平行，穿刺针沿横突上缘向内侧进针，在上关节涂前方进入椎间隙，穿刺成功后侧位透视，针尖位于间隙正中、中后1/3交界处，治疗过程患者应出现下肢发热感，但不应出现发烫感，避免损伤神经根。
2.结果
2.1疗效评估：
(1).按照VAS评分评定治疗前后各时期的疼痛变化程度。
(2)镇痛效果评级标准：优 ：症状完全消失，活动恢复正常，生活工作恢复正常。良：症状明显缓解，偶尔暂短加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作学习，有时仍不适。差：症状减轻几天又复原疼痛，需常用止痛药，体征大部分如前，活动与治疗前基本一样或只恢复到正常的1/2，生活、工作难以胜任原工作，自理受限。无效：疼痛如前或加重，体征无变化或加重、活动无变化或加重，生活不能自理。
（3）优和良之和为优良率，差和无效之和为失败率。.
2.2治疗结果 本组颈椎间盘突出30例，优19例，良10例，无效1例，优良率96%。腰椎间盘突出40例，优23例，良16例，无效1例，优良率97.6%。
3．讨论
3.1颈腰椎间盘突出症是疼痛科常见病，治疗方法较多，各有利弊，射频热凝靶点消融术及臭氧融盘治疗颈腰椎间盘突出症是近年来推广的微创技术，创伤小，安全性高。本方法使用射频和臭氧进行重叠应用集微创治疗的优点，而疗效较单一的疗法佳，临床值得尝试和推广。
3.2射频热凝是通过磁场发射出高频率射频电流，射频电流在工作电极尖端产生变化磁场，使磁场覆盖的靶点组织内分子运动摩擦生热，热凝毁损靶点区域组织、直接致病变部分的髓核变性、凝固、收缩减少体积解除压迫，很少伤及正常的髓核组织，同时间接阻断髓核液中糖蛋白和B2蛋白释放，温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎症反应起到良好的治疗作用。射频靶点热凝能成功阻断纤维内窦椎神经末梢的疼痛信号传递，术后症状立即消失或减轻，优良率97.6%。治疗不使用局麻药及激素使治疗更安全。射频用的穿刺针只有0.71mm，穿刺造成的创伤小，由于该射频器有阻抗检测系统、感觉运动神经电生理测试系统，治疗过程中的逐步升高温度试验及时间、温度、热凝范围有可控性等安全设置，可以避免造成神经根的热损伤。85℃-95℃的温度很少引起出血，高温使发生感染的几率很低。
3.3臭氧在治疗椎间盘突出的作用和机理：1.通过穿刺向髓核内、突出部位和炎性浸润的神经根周围注射臭氧，使髓核内蛋白质、多糖大分子聚合物氧化，髓核结构遭到破坏，髓核被氧化臭氧后体积缩小、使突出的髓核固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失，同时消除了突出的髓核内容物糖蛋白和B蛋白对神经根的强烈刺激所引起的炎症，从而广泛的消除疼痛症状。2.氧化作用，臭氧是一种强氧化剂，其氧化能力仅次于氟，将臭氧注入椎间盘后，通过与椎间盘髓核组织的接触，氧化髓核内地蛋白多糖，使蛋白萎缩，功能丧失，使突出的髓核回缩，近期使胶原蛋白多糖和胶原纤维结构破坏髓核渗透压降低，水份丧失。远期使髓核组织逐渐变性、坏死、干涸直体积缩小，使椎间盘容量减少，椎间盘压力降低达到机械减压的目的，，使临床症状得以缓解。氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，达到机械性减压的目的。3.抗炎作用：臭氧直接作用于椎间盘表面及邻近韧带、小关节及腰肌内广泛分布的神经。通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放，扩张血管，改善静脉回流，减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的；4.抑制免疫反应、纤维环断裂后释放的糖蛋白和B2蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反应，臭氧具有抑制免疫的作用；5.镇痛作用：臭氧对神经及神经根周围产生的炎性组织液和细胞媒介成分如5-羟色胺、缓激肽等其他致痛物质可产生分解中和作用。
（2）。5.臭氧不损伤髓核周围的神经和组织，多余的氧分子30min后变成氧气被身体吸收。臭氧不尚身体，无体内残留，属绿色疗法。消融后的髓核被身体吸收，不在复发。
3.4射频臭氧联合应用的优点：射频治疗技术属于微创治疗方法，可根据临床需要选择治疗的方式，控制仪器所发出的刺激或毁损电流的大小，选用不同直径、长短和形状的穿刺电极针，形成有选择性的特异性的精确局限毁损灶。射频由于能很好地控制毁损灶与神经的关系，毁损灶的温度及治疗后能消除或减轻疼痛而保持本体感觉、触觉和运动功能。治疗后恢复比手术治疗快，疗效维持时间长，可重复进行。在治疗颈腰椎间盘突出的方法上，利用视频的热凝靶点消融作用与臭氧的化学溶解作用，是同不同的角度对髓核组织减量，消融，使髓核总量减少，椎间盘内的压力随之降低。射频热凝靶点椎间盘消融术后注入臭氧并通过臭氧的弥散来弥补热凝消融的不足。同时热凝消融后局部短期内形成无菌性炎症，臭氧所具有的特殊的生物化学特性可以灭火、抑制局部的多种致炎化学物质，促进无菌性炎症的吸收和消退，起到了很好的协同作用。本组资料观察到，在注入臭氧后，患者感颈腰部酸胀，30min后颈腰部酸胀痛感觉逐渐消失，这可能与注入臭氧后椎间盘内短期压力增高有关。射频热凝和臭氧联合应用时射频以物理热凝温度使髓核产生物理体积收缩，热凝后髓核变性形成空隙，注射臭氧后髓核变性形成空隙，有利于臭氧与髓核组织的充分接触及弥散，更好的发挥臭氧的消融作用，射频热凝效应和臭氧的抗炎作用都利于炎症因子、致痛因子的消除，起到强强联合的作用（3）。国内资料显示，医用臭氧溶解术的有效率为76%（4，），而本组统计显示，经皮穿刺射频热凝靶点消融术联合臭氧融盘治疗颈腰椎间盘突出症，优良率为97.6%，明显优于单纯射频热凝靶点消融或臭氧治疗颈腰椎间盘突出症。
4.结论
射频热凝靶点消融术及臭氧融盘联合应用于颈腰椎间盘突出症的治疗，不但其适应证较原单种治疗范围广，且疗效明显提高（5）。射频热凝靶点消融术联合臭氧融盘治疗颈腰椎间盘突出症是一种疗效确切、安全、操作简单，费用较低的最新微创介入治疗方法。
参考文献：
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（2）何晓峰，李彦豪，陈汉威等。臭氧治疗腰椎间盘突出症600例临床疗效分析（J），中国介入影像与治疗学，2005，2（5）：338-341.
（3）何晓峰，俞志坚，李彦豪，经皮穿刺O2-O3混合气体盘内注射治疗颈椎间盘突出症（J）中华放射杂志，2003，39（12）：1-4.
（4）俞志坚，李彦豪，医用臭氧治疗腰椎间盘突出症（J）中国医学影像技术，2004,20（4）：356-360
（5）.王永朝，刘凤妹，沈玉龙，经皮激光联合臭氧治疗颈腰椎间盘突出症技术研究（J）。颈腰痛杂志，2009，30（4）：345-347.
论文作者:李志强
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第5期
论文发表时间:2017/9/5
标签：臭氧论文; 射频论文; 椎间盘论文; 患者论文; 颈椎论文; 腰椎间盘突出论文; 神经论文; 《世界复合医学》2017年第5期论文;