哈尔滨市南岗区王岗镇中心卫生院 黑龙江哈尔滨 150088
【摘 要】孕产妇机体因妊娠晚期或产程中大量失血所引起有效循环血量的急剧下降，器官组织血液灌注不足、细胞缺氧导致代谢紊乱和细胞损害的综合征，如纠正不力，将发生多器官衰竭和死亡。失血量达到l0％可有轻度休克，达30％可发生重度休克。
【关键词】低血容量性休克；诊断；治疗
1病因
孕期大量失血的原因主要有流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、早产；产时大量失血的原因主要有过期妊娠、难产、死胎、巨大胎儿、羊水栓塞、妊娠合并血小板减少症、软产道损伤、剖宫产术后晚期严重出血、产科DIC等。
2临床诊断
急性失血量超过600ml；体位改变时头晕眼花、精神兴奋和躁动不安；肢体苍白发凉、毛细血管充盈延缓；脉压差缩小、心率增快或血压下降；少尿或无尿；实验室检查提示严重贫血及酸中毒。休克分级：根据失血量等指标可将失血性休克分成4级。Ⅰ级（早期）：失血量<750ml，占血容量比例<15％，心率≤100／min，血压正常或稍增高。Ⅱ级（代偿期）：失血量750～1500ml，心率>100／min，呼吸增快，血压下降、皮肤苍白、发凉、毛细血管充盈延迟、轻至中度焦虑、尿量减少。Ⅲ级（进展期）：失血量1500～2000ml，心率>120／min，呼吸急促，血压明显下降、神志改变如委靡或躁动不安、尿量明显减少。Ⅳ级（难治期）：失血量>2000ml，占血容量比例>40％，心率>140／min，脉搏细弱、呼吸窘迫，血压明显下降、皮肤发绀、湿冷、意识障碍、无尿。大量失血定义为24h内失血超过患者的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的l／2。
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3治疗
近年来，文献报道限制性液体复苏策略，限制性输液是指在非控制性出血性休克时，通过控制液体输注速度和输液量，保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围，直至彻底止血，使机体的代偿机制和液体的复苏作用都得到充分发挥，从而达到理想的复苏效果。可降低病死率、再出血率及减少并发症发生。值得产科学界关注。
3.1补充血容量同时尽快止血
根据休克的程度，补充血容量的顺序为先输晶体液，后输胶体，尽量输血，继而纠酸，待微循环已改善后再输10％葡萄糖注射液。①早期休克病人控制出血，及早开始输晶体溶液。乳酸钠林格注射液为首选，重度失血性休克，补液量应2倍于失血量。葡萄糖注射液有溶质利尿作用可进一步降低血容量，并可产生酮体，加重酸中毒，故在休克初期抢救时不宜采用。肝功能有损害的病人不宜输乳酸盐溶液改用碳酸氢盐。输液量根据中心静脉压调整，有条件进行肺动脉楔压测定。血压回升并保持稳定，提示出血停止，失血量不太多，如血细胞比容>0．3，可不再输血。②如失血量多并继续出血，必须输一定数量新鲜全血或浓缩红细胞，传统方法认为，全血对失血性休克的纠正最为有效，除扩容外，还可增加带氧效应及补充凝血因子。根据失血量决定输血量，原则上补充量相当于丢失量。随着现代医学科学技术的发展，临床输血已经由输注全血发展到输注成分血的新时代。目前成分输血已成为衡量一个国家医疗水平发展和考核医院医疗技术水平高低的重要标志。现血液中心均提供成分血，成分输血有很多优点，最主要的优点是浓度高、针对性强、疗效好、减少输血不良反应及输血传播疾病的发生。故应及时备新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀，以备凝血障碍之用。现代输血不仅提倡成分输血，而且提倡输保存血，不输或少输新鲜血。由于血液保存期间，血液内一些病原体不能存活，如梅毒螺旋体在4℃保存血液中3d可灭活，保存2周原虫少部分灭活，故输保存血比新鲜血安全。
3.2应用血管活性药物
①血容量已补足，已无活动性出血，如血压仍不上升可用血管收缩药暂时提升血压，缓解重要脏器低灌流状态。多巴胺为首选药物，其他可选用间羟胺或去甲肾上腺素。②补充血容量后血压不上升并有苍白、四肢湿冷，脉压低或无尿时，可用血管扩张药如酚妥拉明或东莨菪碱。③糖皮质激素 一般在休克发生后的4～6h内应用，可选用地塞米松20mg或氢化可的松300～500mg静脉滴注。
3.3重要脏器监护及处理
①心脏：当中心静脉压高而心排血量不足或以输液及血管活性药物治疗效果欠佳时以及休克合并心力衰竭或严重的室上性心律失常时应用毛花苷C静脉注射。②肺：低氧血症时选用面罩给氧或呼吸机辅助呼吸。③肾：每小时排尿量是否达到30ml是判断肾功能损害的指标之一。如经快速输液，心脏排血量和血压已回升仍持续少尿时，需给予利尿药甘露醇或呋塞米，如尿量仍不能增加，表示发生肾损害。结合生化及肾功能指标确定诊断并积极救治肾功能不全。包括限钾、纠酸、补钙等处理，必要时采用血液或腹膜透析。④肝：休克时肝细胞缺血甚至坏死，出现黄疸是不良征象。治疗以高糖类、高维生素饮食或静脉补液，纠正低蛋白血症，输注白蛋白及新鲜血浆。⑤凝血系统：我国独特的莨菪类药和莨菪疗法在救治休克中的应用。莨菪类药物能阻断M和α受体在应激状态下的全部不利效应，减少细胞氧耗、节约能量，可供给β受体更多ATP，充分发挥β受体的效应，使血管平滑肌舒张，有助于改善微循环和内脏功能，此外，尚具有Ca2+拮抗作用，对肠黏膜细胞有特殊稳定作用，阻断“肠因子”的释放。因此，莨菪类药抗休克的机制是多种心血管效应、Ca2+拮抗和保护能量代谢的综合作用。
参考文献：
[1]林洪远.低容量性休克的复苏治疗[J].中华医学杂志，2002年12期
[2]罗秀霞，卢彩珠.68例产科休克孕产妇开展早期临床诊断及抢救处理的临床分析[J].中国医学创新，2013年15期
[3]包金玲，郝银凤，郝淑娟.产后失血性休克的护理与体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2001年03期
论文作者:赵秀荣
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第6期
论文发表时间:2016/6/27
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