从新公共管理的效率与效益看医疗改革——以香港和澳门医疗券发展为例，本文主要内容关键词为：澳门论文,香港论文,为例论文,公共管理论文,效益论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗问题是人们最关注的民生问题之一。中国基本经济制度为以公有制为主体、多种所有制经济共同发展的制度。因此，公营医院成为医疗市场最大的主体。由于医疗供给不是由市场决定的，市场力量不能使医疗供给对需求的快速增长作出反应。于是，公营医疗市场中的需求增长就导致了价格的上涨，造成了“看病贵”和“看病难”的问题。为缓解病患者到医院“看病贵”和“看病难”的问题，我国推行了社区首诊制和双向转诊制的社区卫生服务体系。社区首诊制是指市民可到社区医院接受初级治疗以有效分流大医院人流。双向转诊制是指由于社区卫生服务机构在设备和技术条件方面的限制，将一些无法确诊及危重的病人转移到上一级的医疗机构进行治疗。上一级医院对诊断明确、经过治疗后病情稳定转入恢复期的病人，确认适宜者，将重新让患者返回所在辖区社区卫生机构进行继续治疗和康复。其目标是为建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。可是，由于经济水平、技术职称等问题使得高水平的医生很难流动到基层，导致市民和医保机构对社区卫生服务中心的医疗质量信心不足。社区医院的基本医疗和公共卫生服务的服务功能界定不清晰也难以有效率地核定人力成本和配置人力资源(搜狐网，2009)。这些问题制约着我国基层医疗卫生机构的发展，十八届三中全会社会改革之一是深化基层医疗卫生机构综合改革；健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制；建立社区医生和居民契约服务关系；充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动(新华网，2013)。 医疗卫生领域的改革应该是涉及投资、服务、人力(Kabene et al.，2006)和药物管理等综合性的改革(国家卫生和计划生育委员会，2013)，急需创新政府管理模式。十八届三中全会政治体制改革核心议题之一是政府职能的转变。转变职能的主要任务就是淡化全能型政府色彩，即政府尽量让出民间企业能够投资的部分，并为企业和社会的自主创新提供政策支持(燕继荣，2013)。在现行医疗体制下，卫生行政部门既要监督医疗机构日常运作行为和保证医疗质量，又要承担公立医疗机构的举办职能，容易造成顾此失彼，难以充分发挥管理和举办功能(中国网新闻中心，2013)。因此，将政府职能转变与医疗改革结合讨论，从经济(Economy)、效率(Efficiency)和效益(Effectiveness)的角度处理我国医疗市场里医院和社区生服务的问题显得甚为重要。 伴随着全球信息化、市场化以及知识经济时代的来临，像英国等西方各国的公共部门开始采用“新公共管理”(New Public Management)的模式(周志忍，2004)，以追求经济、效率和效益的管理改革为目标，以现代经济学为理论基础，主张在公共部门广泛采用私营部门的管理方法和竞争机制，重视公共服务的产出(Schedler et al.，2000)，来解决传统公共行政学提出以行政效率的实现作为最高目标而忽略社会公平性和公共部门垄断性等问题(周志忍，2000b)。因此，本文认为新公共管理可以作为探讨政府职能转变在医疗改革试验中的一个分析视角。过去，政府为加快建设医疗卫生系统来满足社会急速发展的需要而可能未能顾及服务质量的重要性，导致人们失去对公共卫生部门的支持和信任。故政府卫生行政部门应重新审视从效率优位向质量优位的转变，即从提高供应者系统的效率转向提升服务质量和公众的满意度。 不管是内地还是澳门和香港，医患之间信息不对称和医疗市场的资源分配不平衡都反映公共部门在医疗改革方面依然有较大的提升空间。近年，香港和澳门在医疗改革中引入了医疗卷的使用并取得了一定的成果，本文从新公共管理的视角探讨内地医疗改革，并以港澳医疗券的发展为例子，希望为内地在医疗改革的进程中提供一些启示。 二、新公共管理学中的效率与效益 19世纪末20世纪初，西方各国为适应工业时代的政府管理而逐步建立和发展以行政效率的实现作为最高目标的传统公共行政模式。传统公共行政的思维和逻辑是建立在政治与行政分离的基础上，追求效率、效能和经济的最大化。但随着社会结构多元化和政府管理环境日益复杂化，以官僚制为基础的传统公共行政开始显露出组织规模庞大、决策迟缓、过分强调按章办事等弊端，受到公共财政规则、统一的公务员工资制度和公众舆论等方面的约束，物质激励机制长期无法在公共部门发挥作用(周志忍，2000b)，因而要求改革的呼声日渐高涨。20世纪60年代末70年代初，新公共行政学呼吁社会关注公平和民主的价值。政府的公共性引发效率与公平之间的取舍问题(周志忍，2000)。新公共行政理论认为社会公平应当与以经济、有效的方式提高服务质量的价值并重(陈振明，1999)。即使用“社会效率”代替“机械效率”，强调社会公平，但效率的核心地位没有被动摇(周志忍，2000a)。自70年代末80年代初以来，西方国家的公共部门管理发生了重要变革，这就是“以市场为基础的、灵活的、提供回应性服务的企业化政府管理方式逐步取代了旧的、僵化的、科层制官僚体制的政府管理方式”。这场几乎是世界范围内的政府改革运动与其理论一起被称为“新公共管理”。它致力于反思和重塑公共部门管理方式，尽可能地用市场和承包合同替代官僚体制，对政府管理理论产生了极大影响，也在实践中对改善政府绩效做出了一定贡献，有学者称其已“成为与传统管理途径、政治途径以及法律途径并驾齐驱的新研究途径”(张成福，2001)。到了80年代末期，改革在公共部门的经济和效率方面取得了显著成就，但同时也带来公共服务质量和公务员士气等方面的问题。于是，从90年代开始，西方行政改革开始了从经济、效率到质量和公民满意的侧重点的转移(周志忍，2000c)。在诸多对新公共管理的批判中，以罗伯特·B.登哈特(Robert B Denhardt)为代表的新公共服务理论渐成体系(王丽莉等，2004)。 新公共管理不仅是公共部门内部管理的改革，同时也力求改变政府与市场、政府与公民，以及官僚制与公民之间的关系(Hughes，1998)。新公共管理的改革思路认为，应抛开传统公共行政的垄断和强制性质，政府的主要职能在于导航，而非划桨，以此改善公共部门的绩效(罗森布鲁姆等，2002)。新公共管理认为公共部门的绩效主要包括三个维度：经济、效率和效益。经济侧重成本的节约程度；效率关注的是投入产出比率；效益则着眼于行政产出所带来的社会效果，包括质量、顾客满意等。尽管有关公共部门效率的理念从传统行政管理学时代就被提出来，但是其有别于企业以盈利为目标的性质，公共部门自身的特点决定了其效率测定的困难性：第一，公共部门的服务垄断伴随的信息垄断使公众难以用已掌握的信息对特定组织的效率进行科学评判。第二，管理者或服务提供者的唯一性使公众难以透过横向比较确定部门效率的优劣以确定效率的水平。第三，多数公共部门产出的无形服务和非有形的产品使对提供服务的组织的绩效评估显得更加困难。此外，公共管理所具有的垄断性和非营利性使其产品和服务进入市场交易体系中难以形成一个反映其生产机会成本的货币价格。第四，公共部门具有的劳动密集型特征使得公共管理“标准化”难以推行，而标准化程度的高低又制约着对效率的测定。 针对以上造成公共部门低效率的特殊成因，有学者认为可通过以下三方面提高公共部门效率。第一，公共部门的非垄断化。垄断是公共部门低效率的主要成因，打破垄断，通过让顾客自由选择来提高效率和服务质量。第二，引入公共部门竞争机制。非垄断化和竞争机制的引入都是市场机制的应用。两者的区别在于：非垄断化着眼于公共部门与市场和社会的关系，力图通过公共机构与外部组织的竞争来提高效率和服务质量；竞争机制的引入则侧重于公共部门内部竞争市场机制的模拟，通过公共机构之间的竞争来促进效率和质量的提高。第三，公共组织绩效的评估。组织绩效评估提供组织绩效方面的信息，鼓励单位之间的竞争，有助于公众监督，从而推动效率和服务质量的提高(周志忍，2000)。以上提高公共部门效率的方式与十八届三中全会有关政府职能转变的内涵相一致。新公共管理重新界定公共部门的效率，把传统的效率价值扩展为包括经济、效率和效益价值在内的全方位绩效，实现了从“效率优位”向“绩效优位”的转变，实际上是扩展了效率的内涵(陈干全等，2002)。从这个意义上看，也就不是简单地重复传统公共行政“效率至上主义的价值诉求，而是新公共管理更加重视公共部门活动的投入、产出和结果，关注提高公共服务的质量和顾客满意度。质量包含了效率，效率作为兼顾因素被融于质量之中，质量取代了传统行政学所推崇备至的效率从而成为公共管理的核心价值(周志忍，2000a)。 三、新公共管理与医疗券 现代财政学学家理查德·阿贝尔·马斯格雷夫(Richard Abel Musgrave)在1959年提出政府的活动应具备资源配置、所得分配职能和经济稳定及发展职能(Musgrave，1959)。为促进社会的发展，公共部门必须为市民提供市场无法提供或供应不足的商品和服务，而这些商品和服务则可以看做是功绩财货(Merit Goods)及公共物品(Public Goods，又名公共财货)。功绩财货又名有益物品，是一种对消费者有益但消费者认知不足的物品。公共物品是指在消费中具非排他性(Non-excludability)和非竞争性(Non-rivalry)的物品(Samuelson，1954)。非排他性是指产品一旦被提供出来，就不可能排除任何人对它的无偿消费。非竞争性是指一旦产品被提供，增加一个人的消费不会减少其他任何消费的受益；也不会增加社会成本，其新增消费者使用该产品的边际成本为零(Samuelson，1954)。与一般公共消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有准公共物品性质。准公共物品的特点是在消费上具有非竞争性，但是却轻易地造成排他。当医疗服务使用者接受服务时，使用者有可能会影响着另一方的使用，如病人接受医生的诊断很大程度影响着其他病人等候的时间。公共卫生和基本医疗服务具有正外部性，例如治愈一个“非典”病人的社会收益不仅包括了患者的个人收益，还因他的康复减少了传染源，防止了疾病在社会上的大面积扩散。美国财政学学家哈维·罗森(Harvey S.Rosen)在分析外部效应时，提出了“正的外部效益一般会导致一种活动提供不足，而补贴和税收则可以解决这个问题，但必须注意避免滥用补贴”的观点。根据这一理论，对于外部性十分明显的公共卫生和基本医疗服务，政府的主导作用是毋庸置疑的。政府可以采取各种不同的政策和工具来干预医疗服务领域的资源配置，如对具有正外部效应的医疗服务进行医疗补助(李妙雅，2013)。医疗补助通常可被视为实现社会公平的其中一个手段。所谓公平性，是指相同的公众需要有相同的卫生服务可供利用，所有的社会成员所接受的卫生服务质量应该相同。在公平基础上，亦有学者提倡医疗服务的可及性(Accessibility)，一般指的是距离可及性和经济可及性。距离可及性是指居民在住所到最近的医疗机构的距离或时间；经济可及性是指居民对医药费用的支付能力和可得到的健康保障水平。医疗券便是医疗补助的其中一个表现方式。 政府制定医疗券的背景源自于在西方著名经济学者弗里德曼(Milton Friedman)提出的教育券设想。他认为倘若由政府直接提供服务可能会削弱市场的竞争力。相反，通过直接资助消费者，鼓励他们购买相关服务，从而促进服务提供商之间的竞争来提高市场效率(Porter et al.，2006)。医疗券属于“公共服务券”，是指政府部门发放给有资格消费某种服务的个体的有价证券。持券人可以在政府指定的机构消费服务券，接受服务券的机构可从政府那里获得一定的资金补贴。相对费用比较便宜的公营医疗市场，私营医疗市场的高消费使得该市场的资源未被充分利用。医疗券主要通过政府引入市场化手段，建立统一的公共卫生服务市场，打破政府对公共卫生服务的行政垄断和公私营卫生机构之间的制度分割，促进卫生机构之间的公平竞争，实现医疗资源的有限配置及分配正义的功能，从而提高医疗市场的服务效率，在本质上属于一种“政府购买服务”的民营化行为(彭兴庭，2007)。 医疗券可以帮助持券者不因为到医疗机构的距离或时间的阻碍和对医药费用的支付能力不足而被排除在医疗系统之外，这使得医疗券具有提升医疗服务的非排他性的作用。诺贝尔经济学家撒谬尔森(Samuelson)指出，医疗市场中医、患和第三方供给者之间的信息不对称状态使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性。医患信息高度不对称是医疗市场区别于其他市场的重要特征。事实上，患者没有充分的专业知识和信息对医生的行为和诊断进行监督和评估，无能力判别医疗技术质量，无法自行选择产品与服务。当医疗券被划分到指定的医疗消费市场时，可以帮助所有的持券者在已界定的市场里进行有效消费，这显示医疗券具有非竞争性，即有效降低病人对医疗机构的监察成本和医疗机构对病人的宣传成本。从公共部门的角度来看，政府可以跟踪持券者在不同范畴的医疗系统所使用医疗券的数量，建立绩效评估机制以反映医疗服务的实际需求和预期的社会经济效益。从消费者的角度来看，医疗券可以帮助服务使用者在政府的指引下根据自身的需要选择适合自己的服务，有利于提高医疗体系服务的质量和顾客的满意度。在内地，2006年最早以“医疗消费券”的形式出现于河北省。此后，据不完全统计，山东省济宁、浙江省嘉兴、香港、澳门等地都出现了这一制度。很多地方在推出这项制度时都将其视为从效率和效益的视角进行医疗改革的一部分。但是，这项制度的运行实践却悄然发生了“功能的异化”。更多情况下，医疗券的发放被认为是一种“福利”的给予，例如，在很多地区，特别是妇女、儿童、低收入群体等医疗券服务的使用者更倾向于认为这是一种“消费券”，这冲淡了公共服务券的原色，使得其应有功能被忽视(胡敏洁等，2011)。 四、香港和澳门医疗券的发展 (一)香港经验 香港特区政府的基本医护政策宗旨不容有市民因缺乏金钱而无法获得适当的医疗服务。医疗服务体制是公营、私立机构并存的双重体制，主要服务提供者有医院管理局(管理所有公营医院)、私营医院和专科医生、私营诊所(一般以家庭医生为主)以及中医师等。大部分的基层医疗护理服务由私营医生提供。第三层医护服务，即最复杂的医院服务和长期护理，全部由医院管理局提供。传统中医服务是大部分市民，特别是老人和慢性病患者的另一个选择。香港九成的门诊服务是由私营诊所提供的，大多数是个别的注册医生自雇独立工作，也有些是以合伙的形式或与注册牙医共享一个诊所。近些年有“连锁”式及医疗集团和上市公司提供私营门诊的服务，在这些诊所及医疗中心工作的医生，基本都是受聘的。另外，亦有少数门诊采用联网的模式，个别独立运作的诊所会互相转介病人和联合向医疗服务公司、保险公司及公私营机构提供相关的服务，采用集团式运作机制。私营门诊的服务比较多元化，在医生分科方面，没有公营医疗系统的清晰界限分明。公立专科门诊必须由医生转介，病人可以由私人医生、公立门诊及医院的医生写介绍信，由专科医生跟进。随着香港人口老龄化问题的日益严重，目前香港医疗体系融资能力能否持续便成为香港市民所关注的问题。现香港医疗体系的融资主要由香港特区政府支持，政府积极制订医疗辅助融资方案，提供社会医疗保障、用者自付费用、医疗储蓄户口、自愿私人医疗保险、强制私人医疗保险、个人健康保险储备六种辅助融资方案。其主旨是将医疗保障由过去特区政府包办投入，变为全社会一起来办。 随着香港已进入老龄化社会，长者医疗服务成为一个备受关注的议题。长者医疗服务和内地改革方向相近，都具有“小病在小区、大病进医院、康复回小区”的政策理念，因而特区政府不断强化长者服务，特别是医疗和社会服务的整合。由于建立长者服务初期需要大量投资，所以香港长者服务主要透过区域性垄断来推行。特区政府只能透过若干指标监察各服务机构的服务水平。除此之外，政府提供医院的数量并未能满足轮候的服务接受者的需求(Chui Wing-tak et al.，2009)。针对公私营医疗服务机构在市场上资源配置所产生的效益和政府提供各种保险类的医疗辅助融资方案，特区政府提出以“钱跟人走”的资助模式让长者在自己所属的小区中选择最切合他们需要的私营基层医疗服务，并为资助基层医疗服务建立一个模式，以帮助公营和私营医疗系统进行有效融合的医疗改革。行政长官在《二零零七至零八年施政报告》中公布，在2008-2009年的财政年度以试验形式推出一项为期三年的长者医疗券计划，为70岁或以上长者每人每年提供5张面值50元的医疗券，以资助他们使用私营基层医疗服务的部分费用(香港特区政府，2014)。在推出有关医疗改革的各种方案之前，特区政府于2008年3月到6月邀请公众参与医疗改革的讨论，为医疗制度的改革建立共识，改善医疗系统并使之持续发展。例如，在电视台和电台推出一共四套有关医疗改革的宣传短片或声带进行一般性的宣传工作；在立法会、区议会和社会各界(包括政党、专业团体、工会、商会、行业公会、社会福利机构、地区组织和小区团体)简介和发布医疗改革建议，听取不同团体对医疗改革的意见；收集公众的个人意见书、进行问卷调查和焦点小组讨论(香港特别行政区食物及卫生局，2008)。2013年1月1日起，特区政府为回应社会诉求，医疗券计划由试验性质转为经常性的长者支援计划，即每名符合资格的长者每年可获发20张每张面值50元的医疗券。 随着长者医疗券在社区基层医疗的发展，2013年9月，香港社会福利署沿用“钱跟人走”的资助模式，推出为期两年的第一阶段的“长者小区照顾服务券试验计划”，让符合资格的长者因应个人需要，使用服务券选择合适的小区照顾服务(香港特区政府社会福利署，2013)，这使得医疗改革在长者长期照顾服务的方面得到改善(Sau Po Center on Ageing and Department of Social Work & Social Administration，2011)。2013-2014年，试验计划将提供每月价值为5 800元的服务券，参与试验计划的长者可凭服务券自行选择切合个人需要的服务提供商、服务种类及服务组合，被认可的服务提供商会向长者提供等值的服务。服务券的价值并非现金，亦不会结转至随后的月份。社会福利署会因应综合消费物价指数按年调整服务券价值。符合资格的参加者是经社会福利署安老服务统一评估机制评定为身体机能中度缺损，正在长期护理服务中央轮候册(中央轮候册)轮候资助小区照顾服务及/或住宿照顾服务，而目前未接受任何住宿照顾服务或资助小区照顾服务，并须居于东区、观塘、黄大仙、油尖旺、九龙城、深水埗、沙田、大埔、荃湾及屯门等选定地区的长者(香港特区政府社会福利署，2013)。值得留意的是，“长者小区照顾服务券试验计划”前，特区政府在2008-2009年委托香港大学秀圃老人研究中心进行相关研究，在2009年研究报告发表后，特区政府需要花三、四年时间针对服务受众进行宣传和教育，并协助服务供应机构有足够时间过渡至现在模式，而该试验计划推行后，也由香港大学秀圃老人研究中心跟进相关评估工作。 (二)澳门经验 澳门特区政府的基本医护政策是“妥善医疗，预防优先”，配合提升市民综合生活素质的施政理念，致力优化医疗系统，提升服务质量，保障市民健康。市民可以从政府、非营利和私营医疗机构得到政府所提供的医疗保障福利。澳门有3间医院及1间日间医院、486间初级卫生护理场所，其中私家诊所共有379间，占总数的78%，另外澳门还有243间提供中医及治疗服务的场所(澳门特区政府新闻局，2012)。在医疗费用方面，尽管澳门私营机构的数量和规模要比公营机构大得多，但是以澳门公营医疗体系在服务费用上的负担程度以及公营服务的覆盖程度上来说，它具有“全民保健服务模式”的部分特征。政府提供的医疗服务，可分为初级卫生保健和医院医疗服务两种。初级卫生保健由卫生中心免费为澳门居民提供，如产前保健、家庭计划、儿童保健、成人保健、官腔保健、学童保健、健康教育、家庭访视、急诊服务、疫苗接种等。医疗服务方面则由医院专科提供，所有居民可以享有30%的医疗费用减免，亦可经由卫生中心转介到仁伯爵综合医院(澳门唯一的公营医院)进行免费检查。本地的公职人员、待产期妇女、处于贫穷状况的个人和家庭、儿童和中小学生、65周岁以上长者、传染病可能患者、恶性肿瘤、精神病患者、囚犯以及吸毒者均可获得公营医院的免费医疗服务。对比之下，澳门免费医疗的覆盖面比香港更广。医疗保健服务融资是采用政府税收为主导的融资模式，以集体支付的方式为主要部分。博彩业的税收使得澳门库房充盈，再加上公营部门及慈善/非营利团体(部分受到政府资助)提供了相当比例的医疗保健服务，令整个服务提供体系不是以商业运作方式为主导(赖伟良，2008)。这样的运作模式使得澳门特区政府并没有像香港特区政府那样提出不同的医疗辅助融资方案。 在人口结构方面，2011年香港65岁及以上人口的比例为13%(香港特区政府新闻公报，2012b)，澳门同期65岁及以上人口的比例为7.3%(澳门特区政府统计暨普查局，2012b)。由此可见，香港社会步入老年化的速度比澳门快，这使香港医疗改革较为关注长者的医疗服务范畴。相比之下，现时澳门的医疗保健制度是根据政府在1984年所制定的法令而确立，目的是建立一个综合的卫生医疗体系。因此，澳门医疗改革不像香港那样着重针对长者的范畴，而是涵盖全澳居民。除此之外，澳门人口数目为50多万(澳门特区政府统计暨普查局，2012a)，香港人口数目则为700多万(香港特区政府统计处，2013)。在此背景下，澳门医疗市场所获取病例个案分析的数目远比香港少，使得澳门专科医疗体系有待提升，因而澳门具有针对性的私营健康保险及盈利式私营医疗机构的发展并不蓬勃。对比之下，香港则拥有完善的专科医疗系统，如麻醉科、社会医学、牙科、家庭医学、妇产科、骨科、儿科、病理科、内科、精神科、放射科及外科等医学院(香港医学专科学院，2103)。有鉴于此，澳门特区政府和医院多是透过区域合作以提升专科医疗技术来改善医护人员比例不足和专科医疗水平有待提升所带来的问题(澳门日报，2013；镜湖医院，2013；陈建新等，2013)，例如澳门特区政府会出资转介重症病人至邻近地区医疗体系就医。 澳门特区政府为了推广家庭医学制度及鼓励市民重视个人保健，加强了公营医疗实体及私营医疗市场的合作，充分发挥小区医疗资源的作用，提升社会医疗服务效率和效益(澳门特区政府卫生局，2013)。行政长官在2008年11月11日发布的《二零零九年财政年度施政报告》中公布向每位澳门居民派发医疗券(何厚铧，2008)，并在2009年7月1日正式投入使用。2010年10月，澳门特区政府公布了2009年度澳门“医疗券”计划的初步评估报告，为进一步加强监管，启动了恒常的巡查机制(财新网，2010)。例如，卫生局设立“医疗补贴计划辅助中心”和查询热线、专门网站，及时听取居民和业界反映执行医疗补贴计划的推行情况。另外，卫生局建立了处理投诉机制，制定调查及预审程序，依法处理违规个案，并透过内部跨部门合作，调查和监管违规行为(澳门特区政府卫生局，2009)。自2009年开始，医疗卷计划已实施4期，居民使用率达九成，其中八成居民自用于个人保健或诊治小病，约四成居民选择中医服务，其次为西医及卫生护理服务场所(澳门特区政府卫生局，2012)。 (一)效率与公平的兼顾 效率与公平的关系是公共行政学的古老命题，对于两者之间的关系也从来没有统一的共识，有学者认为两者是互相对立冲突，此消彼长的；有学者认为两者是互相可以兼顾，互相促进的。医疗改革应该着眼于效率与公平的兼顾，医疗卷的提出也正是基于这种理念，如何合理处理好政府与市场在医疗服务领域中的位置，既以鼓励公营医院之外的其他医疗机构参与到医疗服务提供的竞争中，实现公私营不同类型的医疗资源的合理配置、合理布局为目的，也以相同需要的人们能获得大致相同的医疗服务和医疗保障为宗旨，在医疗服务领域中制定和维护保障政策和竞争规制，增加人们对医疗资源的可及性以及消除信息不对称的困境。 (二)医疗改革措施需要公众参与以协助政策制定和执行 香港的医疗券计划从公众咨询到试验计划再转到经常性支持计划的过程，体现了特区政府推出医疗券的政策是经过长时间的准备和对公众进行了有效的论述。医疗券政策的执行不仅改变了服务使用者的医疗消费习惯，而且给服务提供者的工作带来不同程度的影响。澳门推出的医疗券计划和香港长者医疗券计划背后的理念相同，起初医疗卷的提出受到了普遍支持，但实行后，澳门社会对医疗券却持有较多消极的反应。造成这种差异的其中一个原因在于从推出医疗券计划到投入使用期间，两地政府采用不同的处理方式进行咨询。澳门是一个社团社会，特区政府推出政策的时候会透过社团向相关利益者传递政策的信息，又或者透过学术团体进行问卷调查作为咨询。然而，不少利益相关者认为这种处理方式是社团与政府在既定的立场下达成共识而执行，而问卷调查的内容也并没有把利益相关者的意愿放在政策的制定中，调查报告也没有完全公开展现给公众，减弱了咨询工作的公信力，阻碍了特区政府在相关工作中的绩效。相比之下，香港特区政府在正式投入使用医疗券之前，能够把咨询期间的服务使用者和服务提供商的意见充分反馈到政策落实的过程中，并且把医疗券的报告公开、透明地向公众展示，提升了医疗券计划的公信力和香港特区政府在医疗改革过程中的绩效。 (三)政府对医疗改革措施的监管问题 政府向市场购买服务有两种情况：一是典型的如各类市政服务的购买，这类服务称为“硬服务”，服务的质量标准明确，政府和服务提供者双方可以事先约定权利、责任和价格从而以一个较为公平的价格支付相关费用。二是“软服务”，这类服务难有详细的服务质量标准，受益主体清晰，主要取决于服务使用者的主观感受，政府可以直接补贴消费者，由其自主选择服务的提供者。由于市场上有大量的服务提供者，不仅能使政府在转出某种公共服务的生产时有承接的对象，而且使市场始终保持一定的竞争性。这种情况使政府较能以合理的价格直接或间接购买相关服务，从而避免或解决为公共产品定价的这一难题(冯俏彬，2013)。 在澳门，由于在政策制定过程中没有清晰厘定医疗卷的目的和用途，在最初实行期间出现了一些潜在的违规情况，如私人卫生机构滥收医疗卷，甚至发现有部分居民用医疗券购买中药房的参茸海味(澳门特区政府卫生局，2013)。不少居民认为医疗券应该适用于全澳医疗机构，并需要放宽用途(后来政府容许医疗券可以在直系亲人间互相转赠)，增大医疗券的金额或者变成现金来发放，可见澳门居民对医疗券的使用理念并没有较深的认知，也显示特区政府在医疗卷计划执行过程中并没预先设立好一套有效的监管机制。 香港特区政府要求医疗券使用者可透过其有效户口内的医疗券，支付已登记医疗服务提供商的医疗服务费用，说明香港特区政府与服务提供者签订了正式合同，使得双方在合同中对服务的质量、标准、规格、费用、违约责任等进行相对明确的约定，保证了后期医疗券计划的顺利执行。 内地的医疗体系有不少问题，常为内地居民所诟病的是因病致贫问题，这反映了医疗保险覆盖率偏低(Li et al.，2013)、医疗服务公平问题(Li et al.，2011)、医护人员配置不均(Qin et al.，2013)等，这些问题也促成2009年内地的医疗改革(Yip et al.，2012)，其中的公营医院体系改革，过去也有不少学者提出一些建议(Yip et al.，2009)，例如引入全科医疗体系和市场机制，透过竞争提升医疗水平；还有提倡以顾客为主导，增加医疗成本透明度等。可见，如果要取得医疗券的实质效益，中央政府或地方政府需要处理医疗券相关安排和考虑。 医疗改革是一个复杂但重要的社会民生工程。除了前述的内地城市有引入医疗券作为改革内地医疗体系的方法外，深圳市政府也尝试引入香港医疗模式——香港大学深圳医院，该医院主要以港式医疗服务为蓝本，在众多领域都引入了新的运行机制，包括打包收费、先全科后专科、预约就诊和团队共同负责制、合同制聘用、“高薪养廉”的薪资模式和医疗责任险、病人关系科。但是，该医院已运作了一年，运营效果尚未达到预期所想，全科门诊预约量维持在五成左右(李兮言，2013)，病床、手术室使用率则未到一半，该医院所面对的问题包括，制度差异、财政隐忧和难于招募顶尖中国内地医生等，可见医疗改革并不是一件简单的事情。标签：医疗改革论文; 新公共管理论文; 医疗论文; 公共部门论文; 医疗质量论文; 社区医疗论文; 社会改革论文; 医疗体制论文; 社区功能论文; 社会问题论文; 时政论文; 经济学论文;