新型农村合作医疗制度研究述评，本文主要内容关键词为：述评论文,新型农村论文,医疗制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
20世纪80年代以来，随着传统合作医疗制度的解体，广大农民几乎成了毫无保障的自费医疗群体，医疗费用的大幅攀升明显超过了农民的承受能力。“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。有病不治或者“小病拖、大病抗”就成了农民无奈的选择，农民的健康状况出现相对或绝对的恶化趋势，严重影响了农村经济的发展和农村社会的稳定。2002年10月中共中央国务院坚持科学发展观，在全面总结以往合作医疗历史经验教训基础上，结合当前农村社会发展实际，做出了建立与完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的决定。决定指出：新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。中央政府明确要求各地要在地方政府的统一领导下，先行试点，总结经验，逐步推广，到2008年基本覆盖全体农民。近几年来，在各级政府的大力推动下，新农合的试点在全国各地顺利开展，2008年此项制度已在全国农村全面开展。伴随着新农合试点的展开和推进，学术界对新型农村合作医疗制度的学术研究也随之“兴盛”，并且取得了一系列研究成果。在新农合全面推开之际，总结以往新农合的研究成果，对今后农村医疗保障制度的理论研究和实践都具有重要意义。
一、宏观层面的视角
当代社会科学中方兴未艾的新制度主义揭示，任何制度的正常运转都嵌入和依赖在更大的制度、结构甚至文化因素中。这一层面的研究主要采取制度分析的方法，从制度背景和制度变迁的角度分析新旧农村合作医疗制度的异同、新制度的优越性以及新农合制度的可持续发展问题。
（一）新旧农村合作医疗制度之间的对比研究。学者们形成的共识是：传统的合作医疗是依托集体经济和强大的政治动员力建立起来的，在农村经济体制改革的过程中已没有了生存的制度环境。随着经济体制改革，传统合作医疗制度解体也在所难免。
新农合同旧农合比较，有以下新的特点和发展：一是加大了政府支持力度。二是突出了以大病统筹为主。三是提高了统筹层次。四是明确了农民自愿参加的原则，赋予了农民知情权和监管权，提高了制度的公开、公平和公正性。五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督。六是同步推进医疗救助制度的建立。
新农合较之旧农合，采取以大病统筹为主的方式，统筹层次、抗风险能力提高。同时，制度框架较为完善，新型合作医疗基金分配的合理设置和资金收缴、储存、支付、管理等各个环节比传统合作医疗更加规范，保证了合作医疗资金的安全性和完整性，确保了参加合作医疗农民的权益。通过实施新农合，一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”状况，缩小了城乡居民健康保障上的差距。[1][2][3]
（二）新型农村合作医疗制度的可持续发展问题。该类研究从“制度嵌入性”的角度提出新型农村合作制度的可持续发展问题。
1.新型合作医疗坚持农民自愿参加的原则，容易引发“逆向选择”问题。合作医疗从强制性向自愿性回归会带来逆向选择问题，即老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率更高。但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。而年轻健康者收入较高，支付能力较强，但是其受益可能性较低，因而参与意愿较低。因此，要提高合作医疗的参与率，维持较高的覆盖率，无非有两种选择：一是施加一定的强制性；二是维持自愿性，但设法增加其吸引力。[4][5]
2.新型农村合作医疗制度将保障目标定位为保大病，事实上忽视了大多数人的基本医疗需求，并可能诱发“小病大治”的道德风险。(1)以保大病为主的政策设计，导致了参保农民受益面较窄，降低了参保农民的积极性，不利于制度的可持续发展。在农村，真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成”的。[6](2)从卫生投入绩效来看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。同时，以大病为主的保障方式容易诱发“小病大治”的道德风险，在西部地区很多试点县就出现了不少本可以不住院的病人“免费”住院治疗的现象，必须引起我们对制度目标设计的反思。[7]
推进新农合制度建设，首先，必须进一步完善制度目标。许多学者主张，新农合要在大病统筹为主的基础上更多地“兼顾小病”，把更多的农民纳入到保障范围之内。[8]要以解决大多数农民的基本医疗需求为主要目标，设计统筹补偿方案，重点提高补偿水平，适当增加门诊补偿，扩大参合农民受益面，使广大农民更多地享受到政府增加补助带来的实惠，提高新农合的制度效率。[9]
（三）政府的责任
许多文章指出，社会保障权是每一个公民的基本权利，为农民提供医疗保障是政府职能的体现。同时，新型农村合作医疗制度具有社会保障的一般性质，是一种典型的政府行为，需要政府的积极介入，并承担其相应的责任。因此，在构建和完善新型农村合作医疗制度的整个过程中，政府的责任承担始终是不可或缺和不可替代的。[10][11]
当前应更多地强调新型农村合作医疗发展中的政府责任。政府应主导农村医疗保障制度供给，加强农村医疗保障立法以明确各方责任和保证制度发展稳定性，并充当组织和监管角色，以及完善以财政资助为主体的多方筹资机制并不断提高筹资水平等。[12][13]
也有学者认为，新型农村合作医疗制度的本质是农民的医疗互助制度。就制度性质而言，政府对新型农村合作医疗制度承担的是有限责任，决不能也不可能一切都包办替代。当前“新农合”的基本特征是政府主导型。政府不仅管规划、融资、直接操作，还直接实施监督。但是，中央政府和地方政府、地方政府和卫生医疗机构都是不同的利益主体。为了获得中央政府的医疗补助，地方政府愿意钓取中央财政资金；卫生医疗机构也是“新农合”的很大受益者，也有动员农民参合的动力；作为“新农合”的潜在直接受益者农民，如果利益受损，或者缺乏自主监督机制，肯定不愿意参合。因此，“新农合”政策今后所面临的最大挑战是如何将上述四大主体的利益协同起来。[14][15]
二、微观层面的研究
（一）新型农村合作医疗制度的运行机制研究。该类研究主要从实际工作出发，集中探讨新型农村合作医疗制度的操作性机制，主要是筹资机制、组织机制、补偿机制、管理机制和监督机制。
1.筹资机制。对于筹资机制，学者们认为有两个弊端：(1)参保筹资主体不明确，导致可持续发展机制难以形成。目前全国大部分地方都采取了乡村干部分片定点包干，组织人员上门动员参保和取资金的方式。这种方法成本太大，基层政府承担不起，不具有可持续性。[16](2)按照现行制度设计，中央政府的转移支付是一种后续的财政补贴性质的资金，按照农民——地方政府——中央政府的顺序进行筹资，但很多农民的选择则是“只有政府先出钱，我才能放心出钱”的态度。这会陷入各级政府之间以及政府与农民之间的博弈，导致筹资困难，同时会出现“垫资”与“套资”现象。[17]
建立农民满意的筹资模式应该遵循方法简便、成本较低、资金安全、机制科学、效果良好的原则。目前，各试点地区筹资模式主要有委托信用社代扣缴费制度（农户委托当地信用社在个人账户中扣缴参合资金的缴费制度）、农民滚动式预缴费制度（参合农民在结报医药费用时，本着自愿的原则，用报销所得的费用向所在乡镇合管办预缴该户次年参合资金）等，都取得了一定成效。[18][19]因此，在具体的筹资工作中，筹资的方式应多种多样，有农民付费、集体或企业筹资、政府投入、社会赞助、商业保险等。在政府投入方面，可以有直接的财政补贴，也可以改选专项债券、彩票、税费转移等。[20]
2.补偿机制。由于我国幅员辽阔，经济发展很不平衡，各地都纷纷因地制宜，形成了各自特色的补偿模式。从各地试点情况看，目前各试点县（市）的实施方案虽各具特色，但指导原则一致。在补助方法上，大部分试点县（市）都采取了以补助住院（大额）医药费用为主、适当兼顾门诊（小额）医药费用补助的方法。对于门诊医药费用补助，主要有两种方式：一种是将个人缴费的一部分建立家庭账户，在定点医疗机构就诊，门诊医药费用按定额或一定比例减免（报销），年度减免最高限额原则上以家庭账户额度为限；一种是不设门诊统筹账户，将门诊医药费用和住院医药费用捆在一起，统一使用，参加合作医疗的农民到县内定点医疗卫生机构就诊，按一定比例直接减免（报销）医药费，但年内累计不能超过规定限额。住院医药费用补助方式主要也有两种：一种是设立住院医药费用报销的起付线和封顶线，农民在不同级别定点医疗机构住院，费用超过起付线的部分可按不同比例分段报销医药费用，年内累计报销总额不能超过封顶额度；另一种方式是只设立封顶线，不设起付线，规定在不同级别的定点医疗机构住院，按住院总费用的不同比例报销。对于农村五保户、特困户等困难人群，由中央与地方财政筹集的医疗救助资金给予补助。[21]
但总体来看，学者们认为，当前的新型农村合作医疗制度由于资金的筹集量小，各地方政府为了资金不超支，都确定了比较低的补偿比例。“新农合”起付线、报销比例（共付率）以及封顶线的设置过于严酷，损害了“新农合”应有的医疗保障功能，不能起到其本身帮助参保人应对医疗风险的作用，对大多数农民而言，“新农合”目前的补偿水平和补偿方式还难以真正有效的缓解疾病带来的经济压力。同时也在很大程度上削弱了人们参合的积极性。[22]
此外，这些制度安排还造成了不公平的问题，即越是贫困的农民和地区，参保人利用医疗服务的能力越弱，而这些贫困群体和地区所面临的医疗风险其实较高。[23]
3.管理机制。新型农村合作医疗主要是由卫生部门行使行政管理职能。按照具体经办合作医疗基金支付业务的部门来分，试点目前主要有卫生部门所属合作医疗管理中心经办、社保部门所属社保结算中心经办、商业保险公司代理结算业务三种类型。这三种类型优点都很明显，但缺点也很突出。卫生部门所属合作医疗管理中心经办类型，经办人员多数是医疗机构的工作人员，同时，由于合作医疗基金只设一个账户，基金收支都由卫生部门经办。这样，实际上是卫生部门既管政策，又管基金收支，缺乏制约。因此，经办人员不可能对医疗机构诱导需求、过度用药等侵害合作医疗基金的行为加以约束，这种管理模式不利于控制医疗费用，保证基金收支安全。社保部门所属社保结算中心经办类型，缺点在于社保中心作为第三方付费，对医疗行为的约束作用较弱，并且只适用于城乡连接比较紧密的地区。商业保险公司代理结算业务类型也属于第三方付费，同样对医疗行为约束作用较弱。从长远看，商业保险机构参与新型农村合作医疗的最终目的是营利，而按照现有的参与模式，留给商业保险机构的获利空间非常小，甚至是亏损。因此，引入商业保险机构，能否保证合作医疗基金的安全、稳定，尚待观察。这三种类型虽然县级政府加大了监督力度，成立了合作医疗监督委员会，并建立了审计监督、社会监督及群众监督等制度，但这些监督只属于事后的或外在的监督，缺乏直接的制约机制和有效的监督措施，合作医疗基金支出存在失控的潜在风险。[24][25]
但不管采用哪种管理模式，都存在着管理成本偏高的问题。试点地区各级政府都成立了一套相应的新农合管理机构，管理人员和办公经费都列入财政预算。这对于财政状况本身就很拮据的县乡政府和较低的合作医疗筹资水平来说，是一笔不小的支出，而且这些都只是直接的制度成本。此外，县级财政不仅要安排配套支出，而且还要承担数额相当大的宣传组织费用和运转管理费用。许多县级政府由于无法安排这部分经费，将部分费用转嫁给卫生机构，包括县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终又会把这部分费用转嫁给患者。新农合管理费用一般占总经费的10%以上，有限的资源成为管理者的人头费，没有充分发挥其应有的作用。[26][27]
总之，要合理确定新型农村合作医疗的管理主体，明确其管理职责，防止多头管理的局面，降低制度寻租的可能性；健全新型农村合作医疗基金的财务管理制度和医疗费用的报销制度，严格区分新型农村合作医疗的基金项目和管理费用项目，防止管理费用挤占新型农村合作医疗基金，加强对新型农村合作医疗基金的监管，形成农民、地方政府、中央三方对新型农村合作医疗基金的监督和管理机制。
4.监督机制。在中央政府的要求下，为了保证对新农合试点工作的监督，各地政府都成立了由县财政、监察和审计等有关部门和农民代表组成的新农合监督工作委员会，定期检查、监督新农合工作及基金的使用与管理情况。同时，各地还建立了资金收支管理审计监督制度和监督委员会监督检查制度，每月公布一次基金收支和使用情况，接受群众监督。目前，在新农合基金管理和政府监管方面，已经形成了行之有效的措施，如对资金进行封闭管理，成立政府监督委员会，定期对资金进行审计等，保证资金运行安全，避免占用、挪用或贪污等腐败行为发生。但也存在着农民对新型农村合作医疗缺乏监督意识，社会舆论对新型农村合作医疗监督较少。政府推行新型农村合作医疗救助，农民大多无意于行使自己的知情建议、监督的权利。没有充分发挥网络、电视、广播、报纸等手段的监督职能。[28]
因此，要加强对农民自主管理能力的建设，把参合农民组织起来，共同遏止医疗机构趋利行为，将有助于新农合的正常发展。对新农合来说，只有在政府、农民和医疗机构之间建立了良好的利益协调机制，才能保证其正常运作。[29]
（二）作为医疗机构的第三方的研究。定点医院存在过度医疗现象。定点医疗机构利用新农合政策进行创收，从而引发了“重治轻防，小病大医”的医疗道德风险。存在着参加合作医疗的农民在定点医院看病比在非定点医院看病费用要高的现象。吴晓红，江启成等人应用抽样病例数调查了定点医疗机构不规范医疗行为的研究发现，在不规范医疗行为中，用药过度与自立项目收费占抽查病例数的56%；参合病例收费不规范行为多于非参合病例；县级医院病例用药不规范与收费不规范行为高于乡级医院。不规范行为中以用药过度与自立项目收费最多见，定点医疗机构的不规范行为因就诊对象、主体不同而有一定差别。[30]
同时，定点医疗机构和医院转诊制度的确立，一定程度上阻止了患者自由选择就医地点和医生的权利。相比私立医院、区域外的医院、医生，定点和转诊制度的确立，客观上为定点医疗机构及其医务人员，处于医疗系统的垄断性优势地位提供了政策支持。这种优势地位限制参保农民进行信息获取，权衡得失的自由选择。[31]
除此之外，一些乡村医疗服务质量低下，不能满足农民的医疗需求，这也弱化了合作医疗对农民的吸引力。
许多学者提出，改善定点医疗机构和医护人员可能利用政策性的垄断优势，谋取不合理利益的行为，关键在于授予参合农民自由选择医疗机构的权利，合理引导医疗机构接受政府监管下的市场竞争的考验。同时，还要合理配置资源，改进对服务提供者的支付方式。合理配置农村医疗卫生资源，要打破过去按行政区划设置医疗网点的做法，代之以根据农村人口聚居状况、地理环境特征、卫生机构的布局和辐射范围等等来重新配置卫生服务资源。再者，探索适宜的付费方式。目前国际上通行的对服务提供者的支付方式主要有：通过机构的预算和工资直接支付、按服务项目收费、按人头预付包干、按病种付费等等。农村健康保险计划的服务提供者支付机制是多种多样的，在一定程度上取决于所有制安排和服务提供网络，国际上的许多健康保险计划混合使用不同的支付方式，取得了良好的效果，值得我国借鉴。[32]
（三）维护农村流动人口就医权益问题。较之其他群体来说，进城农民工的医疗卫生保障问题更加突出。对于进城的农民工来说，回乡就诊的成本较高，往往放弃参加新型农村合作医疗，而目前城市医疗保障没有将其纳入到保障体系范围内，从而他们被置于医疗保障的真空地带。因此，今后应更加关注进城农民工的医疗保障问题。如果把他们纳入其户口所在地的新型合作医疗，一方面会增加其看病和报销的经济成本和时间成本，另一方面也增加了新型合作医疗基金的管理成本。鉴于目前广大外出打工农民，大多数是在城市里长年打工，而且为当地的建设和发展作出了巨大的贡献，因此，应该将外出打工的农民纳入到城镇医疗保障体系，由当地政府、用人单位和农村进城务工人员共同出资参保。[33]
（四）新农合与农村医疗救助制度的关系。学者们认为当前新农合制度未能与医疗救助制度有机结合。医疗救助制度是由政府统筹协调，民政部门组织实施，卫生、财政部门配合，对患大病农村五保户和贫困农民家庭的医疗费用按一定标准给予适当补助，以缓解其因病致贫的一种制度。当前在新农合的基金有限的情况下，医疗救助应该是新农合的有力补充。但二者各有一套独立的筹资渠道、主管部门和工作对象。医疗救助资金主要来源于中央和地方预算、福利彩票的销售和社会捐助等，新农合资金则是由中央、地方和农户个人各负担1/3。医疗救助制度的运行依靠各地民政部门建立的管理机构，而新农合工作的开展则依赖于政府指导建立的单独的组织协调机构和经办、监管机构。总之，医疗救助和新农合在农村地区是完全割裂运行的，二者在机构设立、人员配备上存在大量的重叠，导致财政支出的巨大浪费。从长远发展来看，有必要做好农村医疗救助制度与“新农合”制度的衔接和有效整合。[34]
此外，部分学者还从实践的层面即实际操作的角度调查和分析新型农村合作医疗制度试点中存在的具体问题，主要包括干部群众的理解问题、执行问题、药品目录范围、保险公司参与新农合的利弊等问题。
综上所述，新农合自从在中国广大农村试点以来，学术界就对其进行了不断的研究和探讨，取得了丰硕的成果，但面对当今中国的九亿农民的健康权问题，面对如何在当今中国建立一套行之有效的医疗保障制度，这样的研究还远远不够。根据目前的研究现状，就有关新农合的研究，笔者认为，还应该在以下几个方面进行深入和加强：(1)虽然也有文献注意到农民参合意愿对推进新农合制度建设的重要性，但就农民参合意愿进行实际调查、深入进行定量与定性综合评价的研究成果则较为鲜见；(2)把新农合作为一项社会系统工程来看，研究系统内部各因素、系统与外部环境的关系，如合作医疗与其产生的制度环境和社会环境的关系；(3)关于农民对医疗保障的需求如何，以及新型农村合作医疗的推行是否使农民真正获益等一系列问题仍然缺乏全面深入的分析；(4)新农合制度如何体现卫生公平和正义问题等等。对这些问题的回答有助于更好地推进新型农村合作医疗制度的可持续发展。