广西柳州市潭中人民医院 广西 柳州 545001
【摘要】目的 探讨急性肺水肿的急救措施和护理特点。方法 总结一例剖宫产术后急性肺水肿的护理体会，通过镇静、强心、利尿、扩张血管、给氧吸入以增强心肌的收缩力，减慢心率，增加心排出量，降低肺泡表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。结果 患者经过医护人员的抢救及护理转危为安。
【关键词】急性肺水肿；剖宫产术后；麻醉复苏；呼吸困难；烦躁不安
[中图分类号] R256.51[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-448-01
剖宫产术后并发急性肺水肿是一种极严重而少见的产科并发症，虽发病率低，但起病急、发展快、症状重、死亡率高，肺水肿是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调，使大量组织液在很短时间内不能被肺淋巴和肺静脉系统吸收，从肺毛细血管内外渗，积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内，从而造成肺通气与换气功能严重障碍，在临床临床表现为极度呼吸困难，紫绀，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺布满对称性湿啰音，X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影，晚期可出现休克甚至死亡，动脉血气分析早期可有低O2、低CO2分压、严重缺O2，CO2潴留及混合性酸中毒，属临床危重症之一。故应积极迅速抢救，同时有效的护理对抢救成功起着重要的作用。下面将一例剖宫产术后麻醉复苏期发生急性肺水肿的护理报告如下：
1 病例简介
患者，女，27岁，身高152厘米，体重45公斤，因"停经32周6天，下腹胀痛14小时余"于2016年01月03日11时20分入院。2015年08月12日B超提示宫内双活胎，孕期共产检3次，查地贫筛查未见异常；未行产前诊断、胎儿系统彩超检查及OGTT检查。因有不规则下腹胀痛，予入院保胎治疗。入院诊断：1、孕3产1孕32周6天LOA位/LOA位先兆早产；2、单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠；3、胎儿生长受限？。入院后予静滴硫酸镁保胎治疗，因4日早晨仍有宫缩，考虑硫酸镁保胎效果不理想，予改用利托君抑制宫缩保胎治疗。23时05分孕妇出现寒战，呕吐内容物一次，立即测BP113/72mmHg，P120-130次/分，心率120-130次/分，未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及啰音。立即将利托君滴速由15滴/分调至10滴/分，予吸氧，予心电监测，血氧饱和度95%，P120-130次/分，约10分钟后孕妇寒战症状稍缓解，无心悸、气促、呕吐、头晕、眼花等不适，但心率100-110次/分，胎心音168/165次/分。将利托君滴速降低后患者仍有寒战症状，仍有宫缩，遂改用硫酸镁抑制宫缩保胎治疗；5日08：20胎膜自破，08：35出现血性羊水，此时宫口开大3cm，胎儿一胎监提示变异减速，CST阳性。诊断胎盘早剥。予在全麻下行急诊剖宫产术，手术过程：2016年1月5日08：55入手术室，为患者开通两管静脉通路，09：00麻醉开始行气管插管全身麻醉，插管顺利，09：01手术开始，09：50手术结束，生命体征平稳，术中出血约500毫升，输晶体液1250毫升，胶体液500毫升，尿色淡黄，量100毫升。术中产妇生命体征平稳，09：55术毕产妇清醒。10：00拔麻醉导管后开始出现呼吸困难，吐白色泡沫痰，双眼睑水肿，听诊双肺布满湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，心率110次/分、血压120/79mmHg，面罩正压给氧血氧饱和度86-94%，考虑：1、急性肺水肿；2、急性左心衰竭。重新气管插管术。立即予西地兰强心、速尿利尿、甘露醇预防脑水肿、吗啡镇痛、镇静改善肺水肿等积极抢救治疗，予机械通气、纠正酸中毒等对症支持治疗。经合理的抢救和护理，待患者情况好转后，17；00转入抢救室继续使用呼吸机观察治疗。
2 护理
2.1急救措施
2.1.1立即减慢输液速度，保留输液通道以备静脉用药。
2.1.2予患者抬高床头，减少静脉回流，减轻心脏前后负荷。
2.1.3纠正缺氧，机械通气持续加压给氧。
3 用药护理
遵医嘱予呋塞米40mg，静脉注射于2min推完，10min起效，4h后可重复给药。本药有静脉扩张作用，有利于肺水肿的缓解。用药后注意观察患者尿量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆吗啡 3～5mg静脉注射，镇静可迅速扩张体静脉，减少回心血量，降低左房压力，还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。甘露醇250毫升静脉滴入，起到组织脱水作用.提高血浆渗透压，导致组织内，水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低颅内压和脑脊液容量及其压力。西的兰0.4mg加50%葡萄糖20ml静脉缓慢推完。2～4h后，可再静注0.2～0.4mg同时密切观察患者的生命体征，心电图。巡回护士在执行抢救医嘱时，要与麻醉医生双人核对，以确保用药的准确性。进针后，给药前要先检查回血确保药物在血管内，给药时注意观察患者的反应，并注意观察疗效和不良反应，及时汇报麻醉医师，抢救6小时内及时补记抢救记录。
4 病情监测
经过治疗后患者呼吸困难改善，血氧饱和度95%以上，予患者脱氧观察，几分钟后，患者呼吸困难在再次出现，并有粉红色泡沫痰，心电监护显示血氧饱和度下降，心律增快，呼吸增快，继续接呼吸机辅助呼吸，至下午16：30分时患者尿量2500为淡黄色液体，患者心率110次/分。血氧饱和度95%以上。血气分析报告PH7.41，PCO237mmHg，PO249mmHg，汇报麻醉医师。于17时麻醉医师和巡回护士送患者至病房抢救室进一步治疗，运送途中简易呼吸囊辅助呼吸，继续心电监护。
5 加强与患者家属的沟通
在患者复苏期间，派专人与到场的家属保持交流和沟通，及时告知家属患者在手术室的情况，使患者家属可以理解和接受事实，能够随时解答患者家属的问题。让家属安心，良好的沟通和及时的告知不仅安抚了患者家属，还可以得到家属的配合。
6 讨论
剖宫产后并发急性心衰的原因，妇女受孕后由于雌激素、黄体酮（孕酮）和醛固酮等分泌增加，引起水钠潴留；催乳素、黄体酮则刺激红细胞生成，增加红细胞量。故孕妇的总循环血量比正常人多。一般于妊娠6周起血容量逐渐增加，在妊娠32～34周左右达高峰，并持续到足月，平均增加50%。水钠潴留间接增加心脏负担，由于子宫胎盘-循环停止和子宫的缩复使大量血液从子宫进入循环中，同时由于解除了妊娠子宫的压迫，下腔静脉回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦进入循环中，使血容量增加15%～25%。血液进一步稀释，利尿作用增强。此期间心脏的负担加重容易发生心力衰竭。患者孕33周双胎终止妊娠后回心血量增加，而患者较瘦小，对容量负荷增加耐受性较低有关。是造成急性心衰和肺水肿的主要原因。术中短时间内输晶体液1250毫升，胶体液500毫升，对于该患者输液显然过多过快。术中因腰麻至阻滞平面区域内血扩张，血压控制在130/80mmHg左右，但术后麻醉药物代谢后，阻滞平面区域内血管收缩，血容量相对过多，加上术后去枕平卧，回心血量增加，输液速度未控制。成为发生急性心衰和肺水肿发生的重要诱因。剖宫产术后急性心衰的预防（1）必须熟练掌握孕妇产前产后血容量增加的生理学基础知识。（2）术中注意补液量及速度。（3）剖宫产术后补液量限制在1000ml之内，输液速度不易过快。妊娠心衰和肺水肿的治疗原则是：（1）降低心脏前后负荷，（2）增强心肌收缩力，（3）胎盘早剥应适时终止妊娠。本例患者通过解除血管痉挛、扩张血管、利尿、强心、提高血浆胶体渗透压，糖皮质激素，吸氧，限制输液速度等综合治疗，急性心衰和肺水肿得到及时有效控制。本例胎盘早剥术后急性心衰肺水肿患者抢救成功的经验和教训：（1）避免引起急性心衰肺水肿的诱发因素。（2）遵循心衰、肺水肿治疗原则及时处理。（3）全程监测母儿，争取母体可以完全恢复健康，胎儿生后能够存活。（4）以对母儿影响最小的方式适时终止妊娠。剖宫产术后急性肺水肿患者的诱发因素。认为输液速度过快是剖宫产术后急性肺水肿的主要诱因。防治产科严重并发症，做好病情观察，严格操作规程，加强心理护理，以减少剖宫产术后急性肺水肿的发生。
7 小结
本例患者在复苏期发生肺水肿后，护士能够根据医嘱及时准确的用药，并采取综合措施及时抢救并于患者病情稳定后送其至抢救室进一步观察，提示护理工作需要大量的临床经验和细心观察，为手术患者的安全保驾护航。
参考文献：
[1]乐杰主编.4 李梅平；急性肺水肿的急诊抢救及护理[A]；华东地区第二次急诊医学学术研讨会论文摘要汇编[C]；1993年
[2]妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：92-99
[3]符少川.周期，双胎妊娠心跳骤停急诊剖宫产抢救成功1例.临床麻醉学杂志，2012，28（8）：794
[4]曾丽萍；；妊娠期并发急性肺水肿56例的病因及防治分析[J]；广东医学院学报；2011年04期
[5]孙自娥；付利平；；术后并发急性肺水肿的抢救与护理体会[J]；吉林医学；2011年23期
作者简介：侯惠春 主管护师 广西柳州市潭中人民医院手术室。
论文作者:侯惠春
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/9
标签：肺水肿论文; 患者论文; 术后论文; 心衰论文; 呼吸论文; 静脉论文; 家属论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第4期论文;