西安交通大学附属红会医院脊柱外科 陕西西安 710054
【摘 要】目的： 探讨经后路病灶清除椎弓根固定椎间及后、外侧植骨治疗上胸椎结核的方法和疗效。方法：2001年3月至2009年8月共收治上胸椎结核32例。年龄17～67岁，平均41.2岁。胸2.3椎体 3例，胸3.4椎体 9例，胸4.5椎体 11例，胸5.6 椎体9例;23例出现脊髓神经功能损害，按ASIA分级：B级3例，C级12例，D级8例，E级9例；术前脊柱后凸畸形Cobb角19～38°，平均34.1°。所有病例采取后正中入路经椎弓根固定，矫正后凸畸形；然后经脓肿及椎体破坏较重侧进入，切除后侧肋骨约6cm,并切除该侧病椎关节突和椎弓根，半侧椎板进入椎体侧前方及椎间行病灶清除、椎管减压、椎间及后外侧植骨。对两侧脓肿的，在清除完一侧病灶后,对侧同法切除肋骨和横突，顺椎弓根向前推进直达病椎前外侧及椎间隙，进行病灶清除。结果：手术时间140～260min,平均170min；术中出血400～1100ml,平均760ml。术中无胸膜、大血管、脊髓硬膜损伤等并发症发生。术后两周佩戴支具下地活动。随访24～52个月，平均35个月，植骨融合时间4～8个月，平均6.7个月，术后胸椎后凸畸形Cobb角6～13度°，平均9°,；末次随访Cobb角6～17°，平均11°；脊髓神经均有不同程度恢复，ASIA分级C级2例，D级4例，E级26例。无结核复发，内固定无松动、断裂。结论：上胸椎结核经后路可在一个切口内同时行结核病灶清除、 脊髓减压、椎间及后、外侧植骨、内固定，能有效矫正胸椎后凸畸形、恢复脊柱稳定性。并且具有病灶清除彻底、手术创伤及风险小、植骨融合率高等优点。
【关键词】脊柱结核；上胸椎；后入路；病灶清除；植骨；内固定；
【中图分类号】R687.32 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0999-02
脊柱结核的手术治疗目前常采用的手术入路是一期前路病灶清除植骨融合内固定[1-4]。然而，上胸椎结核由于其病灶位置深在、肩胛骨的阻挡，以及邻近心、肺、大血管等纵隔重要结构，前路手术显露有一定的困难和风险[3]。我们采取后侧入路经椎弓根固定，同切口后外侧病灶清除270度植骨融合治疗上胸椎结核32例，取得了满意疗效，现总结报告如下.
1 资料与方法
1.1一般资料
2001年3月至2009年8月共收治上胸椎结核32例。男19例，女13例；年龄17～62岁，平均41.2岁。病程3～14个月；病变部位：胸2、3椎体3例，胸3、4椎体9例，胸4、5椎体11例，胸5、6椎体9例；均有不同程度的胸椎后凸畸形，术前胸椎后凸畸形Cobb′S角19～38°，平均34.1°；合并单侧椎旁脓肿的21例，双侧椎旁脓肿的12例；23例出现不同程度脊髓神经功能损害，按ASIA神经功能分级：B级3例，C级12例，D级8例，E级9例。有肺结核病史17例、其中合并有活动性肺结核5例；胸膜炎病史8例、合并有胸腔积液3例。实验室检查：血沉60～120mm/h，平均75mm/h,血红蛋白70～110g/L,平均95g,C-反应蛋白12～85mg/L,平均56mg/L。
1.2 术前准备
1.2.1 术前抗结核治疗
所有病例术前均需常规进行强化抗痨治疗2—4周，（吡嗪酰胺1.0g、异烟肼0.3g、利福平0.6g晨起顿服、链霉素0.75g肌注1次/d）。抗痨治疗的有效指证是：低热、盗汗、乏力、消瘦、食纳差等全身中毒症状明显改善、血沉下降至50mm/h以下。对于合并有活动性肺结核的行抗痨治疗4—8周，使肺结核得到有效控制，对合并结核性胸腔积液的在有效抗痨治疗的同时，积极的行胸腔穿刺抽液，有效地控制胸腔积液。对于病情较重、脓肿较大经规范的抗痨治疗血沉仍不能降至50mm/h以下者，但只要结核全身中毒症状明显改善，血沉下降幅度在30mm/h以上者，仍可进行手术。
1.2.2全身支持治疗
对于体弱、消瘦，贫血、低蛋白血症等营养不良者，以及患有糖尿病、高血压、心脏病及其它合并症和高龄患者，在进行抗痨治疗的同时应给与积极的全身支持治疗及其它合并症的治疗。使血红蛋白达到100g/L以上，合并症得到有效控制，以改善患者的全身状况，增强抵抗力、降低手术风险、利于术后康复。
1.3 手术方法
患者插管全身麻醉，取俯卧位，病椎为中心后正中入路，显露病椎上下各两个椎板、横突和关节突；病椎上下各两个椎体分别安装两组椎弓根钉。
1.3.1 对于不合并脊髓损伤上胸椎结核的手术方法：
从脓肿侧或脓肿较大侧进入，确定病椎肋骨，牵开该侧皮肤显露斜方肌、大小棱形肌、椎旁肌并切断，显露后段肋骨约6cm并切除并保留以备植骨用，切除横突及肋骨小头。用小骨膜剥离器顺椎弓根外侧小心向前仔细分离至椎体外侧，向上下分离放出脓液，显露病变椎间隙切除病变椎间盘、死骨、干酪组织、肉芽等，尽量向椎体前方分离以求彻底清除病灶。对侧有较大椎旁脓肿时，可在已清除侧安装临时固定棒，同法清除对侧病灶。用双氧水及生理盐水反复冲洗脓肿腔隙。
1.3.2 对于合并脊髓损伤的上胸椎结核的手术方法：
同上方法切除肋骨、横突；并切除病椎的半侧椎板和关节突，显露硬脊膜并用棉片保护，此时可以清晰看到病变对脊髓的压迫。向椎旁分离放出脓液。从后外侧切除椎间盘、死骨等对脊髓的压迫，进行彻底的脊髓前方减压及病灶清除。
1.3.3 纠正后凸畸形、固定及椎间植骨：
拆除临时固定棒，将连接棒适当塑形，安装连接棒并进行适当的撑开以纠正脊柱后凸畸形和椎间隙狭窄。反复冲洗伤口，把所取肋骨或髂骨截取适当长度紧嵌于椎间；把剩余肋骨修剪成火柴棒形状植于没有减压的病椎椎板及横突间，形成270度的植骨范围。伤口内放链霉素1.0g、异烟肼600mg，椎间及后侧各放置引流管一根。逐层严密关闭伤口。
1.4 术后处理及随访治疗
术后严密监测生命体征、观察伤口引流量，24小时引流量少于50毫升拔除引流管，预防性应用抗生素3-7天。可以进食时即开始口服抗痨药（异烟肼、吡嗪酰胺、利福平或利福喷丁、乙胺丁醇或链霉素），四联强化抗痨治疗，需要时也可加用喹若酮类抗生素，吡嗪酰胺使用三—六个月后可以停用，术后抗痨治疗12—18个月；术后卧床2-4周，随后佩戴支具（三个月）下地逐步活动。定期复查血常规、肝肾功、ESR、CRP；加强营养，每三个月复查X线、三维CT/MRI，以观察内固定、植骨融合及病灶恢复等情况。
2 结果
32例患者均顺利完成手术，手术时间140—260min,平均170min，术中出血400—1100ml,平均760ml。12例双侧椎旁脓肿的行双侧病灶清除；23例合并脊髓损伤的行半侧椎板切除，半椎板切除者行对侧椎板、横突间及椎间植骨（即270°），其它的行椎间及双侧椎板、横突间植骨（即360°植骨）。术中无胸膜、大血管、脊髓硬膜损伤等并发症发生；术后病理检查均符合结核的诊断；随访24—52个月，平均35个月，术后切口均一期愈合，没有结核病灶复发病例。ESR、CRP在3个月内基本恢复正常，所有病例均植骨融合成功，椎间植骨融合时间4—8个月，平均6.7个月，术后胸椎后突畸形Cobb`s角6—13度，平均9度；末次随访6-17度，平均11度；脊髓神经损害均有不同程度恢复，术后ASIA分级C级2例、D级4例E级26例；无内固定松动断裂发生。
张某某， 女，62岁，胸3.4结核后凸畸形，.合并有脊髓损伤，ASIA分级B级，行后路病灶清除270°植骨。图1术前MR T3.4结核胸椎后凸，脊髓受压；图2术后CT见胸椎后凸畸形完全纠正，箭头示右后外侧植骨；图3术后CT示后凸畸形纠正，椎间植骨。
3 讨论
3.1 上胸椎结核手术入路的选择
脊柱结核的手术入路目前比较认同的是经前路病灶清除植骨融合内固定【1-4】。可以在病灶清除的同时完成椎间植骨椎体固定，并且有病灶显露充分、清除彻底的优点。但前路固定松动、断裂也屡有报道【5-7】， 因脊柱结核大多累及两个或两个以上椎体，尤其当椎体破坏严重时，前路内固定物承受的压缩力矩增大，特别是钢板跨越两个椎间隙时易产生断裂和松动【8】。而对于脊柱一些特殊部位9结核的手术入路仍存在较大争议【3.9】，上胸椎结核由于其复杂的毗邻关系，前方显露比较困难且创伤大、风险高。传统的手术方式是后外侧弧形切口经肋横突关节入路病灶清除，但病灶显露难以充分，植骨困难且容易脱落，术后需卧床3-6个月【4】。有人经前正中劈开胸骨入路或者经肩胛下入路行病灶清除植骨融合内固定治疗上胸椎结核[3]，认为可一次行完成病灶清除植骨融合内固定，疗效可靠;但因其创伤较大，毗邻关系复杂、病灶显露困难，手术风险较高，手术中由于对心脏、大血管及迷走神经的牵拉刺激易引起血压下降、心脏异常波动等严重并发症；肩胛下入路术后易引起不同程度的肩关节功能障碍的并发症。我们采取后正中纵切口后路病灶清除椎间及后外侧（270°或360°）植骨椎弓根固定的方法治疗上胸椎结核的方法，可以在同一切口内完成病灶清除、脊髓减压、前后路同时植骨、椎弓根坚强固定，手术安全、可靠。
3.2 手术要点：
经后路病灶清除椎弓根固定270°植骨治疗上胸椎结核的手术要点是：①后路病灶清除是经肋横突关节从脓肿较大侧进入，对不合并脊髓损伤的病例，切除病椎后段约6cm肋骨，切除横突及肋骨小头，即到达了病椎椎体外侧，此时一般就会有脓液流出，若还没有脓液流出时，可用小骨膜剥离器紧砌肋椎关节的椎体外侧向椎体前侧及上下剥离放出脓液，进一步扩大术野更充分的显露病灶,向上下可以显露三个椎体，向前可以达椎体前方。顺椎体向上（或向下）很容易显露病变椎间盘进行椎间病灶清除，这时应该清晰的显露椎体后缘，保证在后纵韧带前方操作，以防损伤脊髓。②对于合并脊髓损伤的病例，我们的做法是切除肋横突关节显露病灶，同时行半椎板减压，切除关节突，以清晰的显露脊髓及前方的致压物，从椎间隙前外侧切除椎间盘形成致压物前方的空腔，然后从后外侧把致压物向前推压，这样可以安全的解除脊髓压迫，并用刮勺尽量向对侧清除病灶。③对于双侧椎旁脓肿的，同法切除对侧一个肋横突关节行椎旁及椎间病灶清除，保留同侧椎板以便后外侧植骨。④将连接棒适当塑形安装并适当撑开，以纠正后凸畸形和椎间隙塌陷，彻底冲洗伤口后把所取肋骨或髂骨修剪成合适长度紧紧镶嵌于椎间。⑤将剩余肋骨剪成火柴棒植于病椎椎板及横突间，形成前后路植骨即脊柱周围270°（或360°）植骨，以增加植骨面积，提高植骨融合率。
3.3 本术式的优缺点：
3.3.1 本术式优点：①可以在同一切口内一次完成病灶清除、脊髓减压、前后路同时植骨、椎弓根坚强固定。②手术创伤小、安全性高，基本不对胸腔内脏产生干扰，手术风险小。③术野显露清晰，能彻底清除病灶。④可在一个体位进行双侧病灶清除而不需要翻身。⑤通过半椎板、关节突切除，可以很清晰的显露脊髓及其前方的致压物，使脊髓减压更安全、更彻底。⑥对严重的胸椎后凸畸形后路钉棒固定较前路手术效果更好，同时通过钉棒撑开技术能更有效的矫正椎间隙的狭窄塌陷。⑦可以同时进行前后路270°（或360°）植骨，增加了脊柱周围植骨范围，并且后路植骨和钉棒固定不在结核病灶内，使固定和植骨更可靠更安全。⑧后路钉棒固定范围选择余地更大，更适用于多椎体结核。而多椎体结核时前路手术植骨固定均显困难，并且融合节段长，对脊柱活动功能影响较大；后路植骨融合可仅限于病椎间，不因椎体破坏严重无法置钉而需要切除更多椎间盘导致融合节段的增加，虽然后路长节段固定可以暂时影响脊柱的功能，但内固定去除后仍然可最大程度的恢复脊柱活动功能。
3.3.2 本术式可能存在硬脊膜结核感染的担忧。脊髓减压需切除半椎板使硬膜暴露，可能导致结核病灶污染而诱发结核性硬脊膜炎，但只要病灶清除彻底，术毕用生理盐水反复冲洗伤口、术中清除病灶前将硬脊膜用明胶海绵覆盖保护，关闭伤口前用异烟肼把明胶海绵浸湿覆盖于硬脊膜上，术毕在椎旁病灶区和后侧各放置一根引流管，确保引流通畅，这些方法可以避免硬脊膜结核感染的发生。本组32例随访没有该并发症的发生。其实脊柱结核前路手术脊髓减压同样存在硬脊膜裸露的问题，并非本术式特有，目前未见相关并发症的报道。
总之 经后路病灶清除椎弓根固定270度植骨治疗上胸椎结核可在一个切口内一次完成双侧病灶清除、脊髓减压、前后路植骨（270°或360°）脊柱内固定；能有效的矫正脊柱后突畸形、恢复脊住的稳定性、彻底的病灶清除和安全的脊髓减压；较胸椎前路手术创伤小、更安全、风险低、病灶清除彻底、植骨安全可靠、内固定坚强稳定、不干扰胸腔内脏、利于术后管理。适应于胸椎结核，尤其是上胸椎结核及胸椎多椎体结核。是治疗上胸椎结核安全可靠的手术方法。
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论文作者:何立民,郝定均,马敏杰,刘团江,胡雷鸣,王欣文
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/20
标签：病灶论文; 胸椎论文; 结核论文; 脊髓论文; 脊柱论文; 手术论文; 后路论文; 《中医学报》2015年9月论文;