关键词:PICC 导管异位
摘要:目前PICC置管已经广泛应用于临床，但在穿刺成功后仍有导管异位的现象发生，现将一例PICC穿刺成功后导管异位于左头臂静脉的案例进行分析，提出针对性的护理措施，以减少导管异位的发生率，提高护理人员对PICC置管的认知。
PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）是指经由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉) 穿刺插入，其导管尖端定位于上腔静脉的末端，靠近上腔静脉与右心房入口处的深静脉置管术。用于为患者提供中期至长期的静脉治疗（5天至1年）。杭州市萧山区第三人民医院自2011年开始开展B超引导下联合改良塞丁格技术（MST）经外周静脉置入中心静脉导管术，至今已穿刺500余例，为治疗提供了一条安全的静脉通路，减轻了患者反复穿刺的痛苦，也缓解了护士的工作量，保障了护理的安全，伴随着PICC穿刺置管率的增加，同时穿刺后导管异位的概率也随之增加，现将一例PICC穿刺置管异位至对侧头臂静脉案例总结如下：
7床吴彩芳，女性，46岁，诊断：上消化道出血、肝恶性肿瘤、肝炎后肝硬化
具体操作过程：
1、填写知情同意书，评估病人的局部血管情况，选择右侧贵要静脉置管，定位，体外测量导管长度38cm，（穿刺点到右胸锁关节32cm，然后向下到第三肋间6cm），测量臂围（肘上10cm）21cm。
2、协助病人摆好穿刺体位，病人平卧，右手臂外展 90度，75%酒精棉球消毒3遍（以穿刺点为中心，上下各大于10cm，左右至臂缘），待干，再以碘伏棉球同样消毒3次。
3、穿无菌衣，戴无菌手套，铺无菌巾，止血带放于患者右上臂的下方。
4、打开穿刺包，铺好洞巾，把PICC导管及连接器放到穿刺包的无菌弯盘内。检查导管完整，预冲连接器、减压套筒、输液接头、最后冲洗导管外部，导管浸泡于生理盐水中。
5、安放无菌探头罩:
A．助手取无菌耦合剂少许涂在探头上。
B．探头上罩上无菌罩，用胶带固定牢固。
6、将外周中心静脉导管穿刺套件移入床旁无菌区、摆放整齐、合理。
7、扎止血带，并嘱患者握拳，使静脉充盈。
8、穿刺前在超声引导下再次定位血管，并将选择好的血管影像固定在标记点的中央位置，左手固定好探头，探头稍微贴近皮肤垂直成90度。右手取穿刺针，针尖斜面向上，操作者双眼看着血管超声仪屏幕进行静脉穿刺。穿刺针与皮肤呈30°进针，在超声显示屏上看见血管内有一白色亮点，血从针尾处缓缓流出。
9、穿刺成功后固定穿刺针保持不动，小心地移开探头。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆左手固定好穿刺针，右手取导丝置入穿刺针，导丝入血管后，降低进针角度，继续推送导丝，右手松止血带，并嘱患者松拳。体外导丝保留15cm。
10、撤除穿刺针，保留导丝在原位。
11、解剖刀沿导丝上方，与导丝成平行的角度做皮肤切开，导丝下方垫无菌纱布。
12、沿导丝送入扩张器。
13、拧开插管器上的锁扣，分离扩张、插管鞘，同时将扩张器和导丝一起拔出。
14、固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布，将导管自插管鞘内缓慢、匀速置入。当送入10cm左右时，嘱病人将头转向右侧，并低头使下颌贴近肩部，以防止导管误入颈静脉。
15、送管过程顺畅，全程无阻力，插管至38cm后，取无菌纱布在鞘的末端处压迫止血并固定导管，从血管内撤除并撕裂插管鞘。核对插管长度，将导管与支撑导丝的金属柄分离，缓慢平直撤除支撑导丝。保留体外导管5cm垂直剪断导管。
16、将减压套筒安装到导管上，再将导管连接到连接器的金属柄上，沿直线将连接器翼型部分的倒钩和减压套筒上的沟槽对齐，锁定。
17、抽回血，见回血后用抽好生理盐水的注射器脉冲方式冲管。
18、安装白色固定翼，输液接头，撤除洞巾。
19、固定导管，穿刺点放对折两次的无菌纱布，用无菌贴膜覆盖。
20、X射线检查确定导管尖端位置。发现导管尖端位置未在上腔静脉，在左侧头臂静脉。
21、保持与病人的良好交流，降低应激反应的强度，防止血管痉挛。病人取平卧位，予打开无菌贴膜，穿刺点碘伏棉球消毒3次，戴无菌无粉手套，铺无菌巾，向外匀速拉导管至10cm，协助病人右上肢抬高过肩，嘱病人将头转向右侧，并低头使下颌紧贴肩部，助手PICC导管外接预抽好生理盐水的20ml针筒脉冲式冲管，操作者匀速缓慢送入导管至38cm，全程无阻力。
22、再次予X射线检查确定导管尖端位置在上腔静脉，平第七胸椎。
23、记录导管置入长度、胸片结果、臂围、穿刺日期、操作者。
讨论:利用协助病人右上肢抬高过肩及助手脉冲式冲入生理盐水的方法，使导管随着血流和自然重力进入上腔静脉，嘱病人将头转向右侧，并低头使下颌紧贴肩部，压迫颈内静脉以避免导管误入颈内静脉，复位一次成功，病人无并发症发生。
参考文献:
【1】输液治疗实践标准（Peripherally Inserted Central Catheter）美国静脉输液护理学会制定，2016年修订版
【2】输液治疗政策与流程（policies and? procedures for infusion Therapy）美国静脉输液护理学会制定，2016年修订版
【3】 PICC导管置管成功后移位原因分析与护理 中国实用医药2013年3月第八卷第八期 任瑞
论文作者:金丹
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第07期
论文发表时间:2019/10/16
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