(柳州市妇幼保健院重症医学科; 545001)
【摘要】目的 探讨重症新生儿床旁连续血液净化治疗的护理体会。方法 选择我科2013年9月至2018年6月收治的6例重症新生儿行床旁连续血液净化治疗。结果 重症新生儿6例，其中1例为出生9天，孕35+1周出生的男婴，体重2500g的新生儿,该患儿入院诊断为新生儿坏死性小肠结肠炎造瘘术后合并高钾血症，余5例为脓毒血症。经过积极的监护及治疗，4例患儿病情好转，转至普通病房；2例患儿家属签字放弃治疗。结论 血液净化治疗在婴幼儿中的应用，治疗效果显著，术前做好患儿的评估，术中做好监测，及时处理各种并发症是治疗的关键。
【关键词】 重症新生儿；床旁连续性血液净化；脓毒症；护理
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2018）10-0250-02
连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）是通过对流、弥散、吸附机制，连续、缓慢地清除溶质和水的一组血液净化方法的总称［1］，能有效清除循环中过度生成的各种炎症介质以及血管活性物质，纠正机体内环境紊乱，恢复免疫调节和改善脏器功能，已广泛应用于多种重症危重病的治疗。
随着 CBP 技术的日益成熟，该治疗范围已经不仅局限于肾脏的替代治疗，还扩展到常见危重患者的急救中。我科将此技术广泛应用于新生儿及儿童的肾脏功能替代治疗及危急重症患儿的治疗中，整个治疗过程中所有的操作和病情观察全由护士负责，因此护士在CBP治疗中担任着重要的角色，特别是在儿童血液净化治疗中对护士的要求更高，其直接影响患儿的治疗效果。
自我科2013年9月至2018年6月开展儿童血液净化以来，共行新生儿血液净化6例。现将我科收治的年龄在3-17天，体质量2.5kg- 3.2 kg以内的新生儿护理体会报告如下。
1临床资料
1.1患者资料
对本科2013年9月~2018年6月期间收治的6例危重新生儿行床旁连续血液净化治疗。其中1例为出生9天，孕35+1周出生的男婴，体重2500g的新生儿,该患儿入院诊断为新生儿坏死性小肠结肠炎造瘘术后合并高钾血症。余5例为脓毒血症。均予呼吸机辅助呼吸。
1.2治疗方法和转归
经过积极的监护及治疗，4例患儿病情好转，转至普通病房；2例患儿家属签字放弃治疗。
2护理体会
2.1术前护理
2.1.1 心理护理
医护人员尽量用通俗易懂的语言向家属讲解患儿病情，充分让家属了解患儿的病情以及做CBP治疗的必要性。由于在治疗过程中患儿在重症监护室进行监护，将与家属分离，医护人员要安抚好患儿，同时缓解家属的忧虑情绪，获得家属的信任，配合治疗。做好术前的相关准备。
2.1.2血液净化导管的建立及血管通路的选择
正确的选择血管通路是该治疗成功的关键。由于该组是低龄危重新生儿，血容量小，体表血管纤细，解剖标志不够突出，不易定位，穿刺时间长，易导致穿刺失败，从而出现气胸、血胸、血肿、神经损伤、胸导管损伤等并发症[2]，利用超声引导下进行静脉穿刺不仅可以直观动态显示穿刺针的位置与静脉的位置关系，利用不同切面实时的观察并调整穿刺针进入血管的最佳穿刺角度，不仅可以提高穿刺成功率，节约时间，还可以避免并发症的发生。由于颈内静脉在婴幼儿时期的发育要比股静脉及锁骨下静脉粗，婴幼儿穿刺部位首选颈内静脉[3]。
2.1.3血液净化导管的维护及安全管理的护理、治疗模式和滤器的选择置管过程中严格执行无菌操作技术，穿刺成功后妥善固定导管，治疗过程中随时对其管路进行检查，避免受到挤压和扭曲。每日常规进行穿刺点皮肤的消毒，防止穿刺部位发生出血和红肿现象。选择透气良好的透明敷贴，敷料如受潮或污染时，立即进行更换。
本科室采用的是费森尤斯机型，引进其公司配套的儿童套包（内含儿童管路及最小的AV Paed膜面积为0.2㎡,体外循环容量仅为72ml，适用于最低体重2kg的新生儿），该组患儿均属新生儿，可以选择此滤器。治疗的模式：连续性静脉-静脉血液净化( Ped-CVVH) 。参数设置：血流速3ml/kg.min，置换液速度35ml/kg.h。超滤液根据患儿的生命体征而调整。管路预充液（0.9%生理盐水3000ml+肝素钠注射液1.25万单位）进行两遍预充，后再用0.9%生理盐水进行一遍手动预充。
2.1.4 选择合适的抗凝方案
在连续性血液净化过程中需使用抗凝剂，临床上常用的抗凝剂主要有肝素、低分子肝素、枸橼酸钠等。目前使用最广泛的抗凝剂仍然是普通肝素或低分子肝素，但进行抗凝的同时也导致了出血风险明显升高，甚至可能增加患儿的死亡率。对于凝血功能障碍、病情本身导致血小板低下等高危出血风险患儿，而新生儿容易诱发脑室内出血等，选择抗凝剂时应更加谨慎。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为了安全起见，选用枸橼酸钠抗凝，与肝素抗凝相比，枸橼酸盐抗凝具有局部抗凝的优势，出血并发症发生率低。故临床上常通过检测外周及滤器后的血气分析血中离子钙浓度来调整枸橼酸用量。通过滤器前动脉端输入枸橼酸，枸橼酸钠速度：4.5ml/kg.h，治疗调整：0h，2h查滤器后和有创动脉端两份血气，若有枸橼酸或葡萄糖酸钙调整时，需2小时后复查；没有调整时隔4小时复查，之后无特殊时6～12小时复查一次。根据滤器后和体内离子钙水平随时调整枸橼酸钠和钙泵的速度，有效抑制凝血过程，发挥体外抗凝作用，保证治疗顺利进行。
2.2 术中护理
2.2.1 治疗开始时的护理
上机前，铺无菌治疗巾，将肝素冒取下，用含有安尔碘的无菌纱布消毒导管口后抽出其内肝素封管液( 至少2 mL 以上) 丢弃，抽出封管液的同时判断管路是否通畅，有无血栓的形成。管道预充，机器检测通过后，为避免患儿体内血液引出体外时，患儿循环血量迅速减少，导致低血容量性休克的发生，可在输入端利用三通接头控制，采用同型血浆或静注人免疫球蛋白等预充滤过器和管路，接好体外循环开始治疗。
治疗开始时血流量宜慢，且应密切观察患儿心率、血压的变化，如无异常，5min后再将血流量调至患儿能达到的最适宜的数值。治疗过程中，宜专人护理，防止患儿哭闹，导管侧肢体制动，躁动时给予约束，必要时使用镇静、镇痛，保持导管血流通畅，防止导管脱落、打折、贴壁及漏血等。
2.2.2 生命体征的监测及参数的记录
治疗过程中，密切观察患儿每小时的生命体征及意识状态，尤
其注意血压的变化。密切观察动脉压、静脉压、滤器压、跨膜压以及脱水量，注意各压力值的变化，及时处理各种机器报警，保证治疗的进行并准确的记录。
2.2.3 治疗中并发症的观察及预防
2.2.3.1 低体温的预防及处理
由于新生儿体温中枢未发育成熟，低体温是CBP治疗中常见的早期并发症，低体温可致凝血功能、能量代谢障碍及心血管功能减弱等生理病理改变，最终影响患儿的预后[4] 。当直肠温度﹤36.0℃判断为低体温，低体温分为3个等级：36～34℃为轻度，33～32℃为中度，﹤32℃为重度[5]。导致体温过低的因素是由于在治疗过程中，进出机体未加热的外界液体容量大，大量体内血液引出通过血液净化装置时致热量散失，而引起低体温。血液净化装置均配备有加温器具，但加温效果不佳[6]。若在治疗过程中使用热水袋、电温毯、置换液加温等措施，不仅会增加烫伤，还会导致药物、血液加温难以控制等引起不良反应的风险[7]。
总而言之，为减少CBP低体温的发生，需要早期进行保温护理干预，保证病室的适宜的温度及湿度，上机前30min测量患儿直肠温度，将新生儿辐射台肤温传感器的末端置于婴儿床的中央或患儿皮肤之上，金属面向下并接触患儿腹部皮肤，根据患儿直肠温度进行辐射台温度的调整，辐射台初始温度调整在36.0～37.0 ℃之间，适当在患儿包被外加盖恒温毯，设定毯温度在38℃，血液净化回输端的温度调整在38.0～39.0℃之间。。记录患儿在连续血液净化治疗开始的0、30、60、90、120min 时的中心体温，之后每隔1h 测一次直肠温度至治疗结束后1h。整个治疗过程中应严密观察，避免体温过低导致新生儿硬肿症的发生。
2.2.3.2 低血糖的预防及处理
葡萄糖是新生儿大脑代谢主要的基本能量来源[8]，由于新生儿期特别是出生后3d内患儿对糖代谢的调节能力差，容易出现糖代谢紊乱，严重者可导致永久性脑损伤甚至死亡。进行血液净化治疗时应特别注意患儿血糖的变化。必要时遵医嘱持续泵入含糖液，防止低血糖发生。
3小结
CBP技术日趋成熟，该技术治疗时具有的血流动力学的稳定、良好的清除机制，保证机体内环境的稳定等特点，使得CBP技术在婴幼儿治疗中能安全、有效的开展，并广泛应用于儿童危重症患者的抢救治疗中，以改善重症患儿的预后，取得了显著的效果。作为儿童血液净化的专科护士，应具备高度的责任心，掌握熟练的操作技能，及时发现治疗过程中出现的并发症，不断提升自身的应急能力。
参考文献:
［1］ 周瑞祥，翁方中，戴伟，等．严重脓毒症早期应用连续性血液净化的时机及其器官保护作用:一项随机双盲对照研究［J］．中华危重病急救医学，2016，28 (3):241 －245．
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[8] 薛丽. 68例新生儿低血糖的临床观察及护理干预[J]. 世界最新医学信息文摘,2015,31(15):216.
论文作者:黄媛
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第10期
论文发表时间:2019/3/12
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