[摘要] 目的：讨论鼻内镜在难治性鼻出血手术中的手术技巧。方法：回顾分析2013年3月至2017年1月对65例难治性鼻出血患者采用鼻内镜直视下双极电凝治疗效果，术后随访3月-24月。结果：65例患者术后3月-24月回访未再发生鼻出血。经鼻内镜检查鼻腔创面黏膜愈合良好，鼻腔无粘连。结论：鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血操作方便、定位准确，疗效满意。避免了后鼻孔填塞的痛苦。具有一定的社会效益，值得推广应用。
[关键词] 鼻内镜 双极电凝 难治性鼻出血
鼻出血是耳鼻喉科常见急症，应用传统的前鼻孔填塞、后鼻孔填塞，疗效不理想，尤其是严重鼻出血、反复鼻出血、进行性持续性出血、合并高血压、合并糖尿病的患者。自2013年3月至2017年1月对65例严重鼻出血患者采用监控仪、鼻内镜下双极电凝治疗，疗效满意，报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组65例患者，男性35例，女性30例，年龄38-77岁，平均年龄56.7岁，均为难治性鼻出血患者，其中合并高血压的患者33例，合并糖尿病的患者5例。均为单侧出血，所有患者均排除鼻外伤、鼻腔肿瘤、血液疾病、凝血机制障碍的患者。本组患者出血量累计大于1000毫升的患者42例，出血量累计大于500毫升的患者23例。下鼻甲后穹窿出血25例，中鼻甲后端出血12例，鼻中隔后下部出血11例，鼻顶部嗅裂区出血8例，鼻中隔黎特氏区出血5例，吴氏静脉丛出血4例。
1.2治疗方法
患者仰卧位，常规消毒铺巾，以1%地卡因（含副肾）棉片表面麻醉下鼻道、中鼻道、总鼻道3次，间隔时间5分钟，33例高血压患者在心电监护仪下进行治疗。之后在监视仪监控、鼻内镜直视下吸引器边吸边寻找出血部位，寻找路径自下而上、由前向后、由内而外检查鼻腔；但出血剧烈的患者不宜用吸引器，而要以副肾棉片压迫止血后寻找出血部位。找准出血部位后采用间断电凝方法，多次电凝出血血管残端、出血血管瘤、出血黏膜。直至电凝部位颜色发黄、碳化、不渗血。每次电凝时间不超过0.5秒。电凝后用明胶海绵压迫出血部位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆33例高血压患者其中11例用凡士林纱条填塞，22例用膨胀海绵填塞，48小时后撤出填塞物。所有患者维生素AD滴剂滴鼻一周。
2 结果
本组65例患者中45例难治性鼻出血经双极电凝止血一次性治愈； 合并高血压的患者中有12例患者反复出血，收住入院后首先请内科会诊，给予降压对症治疗待病情稳定后鼻内镜下双极电凝治疗；合并糖尿病的8例患者双极电凝后创面有少量渗血，术后多次用明胶海绵压迫出血部位，同时给予桉柠蒎口服，促进创面黏膜愈合。本组65例患者术后3-6月回访未再发生鼻出血。经鼻内镜检查鼻腔创面黏膜愈合良好，鼻腔无粘连。
3 讨论
鼻出血是耳鼻喉科常见病、多发病，又是耳鼻喉科急症之一，鼻出血的部位多在鼻中隔黎特氏区、下鼻甲后端吴氏静脉丛、鼻中隔后下部、蝶窦后壁（后鼻孔缘）、鼻顶（嗅裂区）[2]。其他还需注意比较隐蔽部位，如血管瘤样隆起，糜烂的黏膜组织。而后鼻孔出血又是鼻出血中比较棘手的情况，如何迅速、有效地止血是鼻出血治疗的难点和重点。传统的后鼻孔填塞虽然也是行之有效的治疗办法，一方面具有一定的盲目性，不能准确定位出血部位，术后再次出血几率大，治疗效果也不尽人意。另一方面后鼻孔填塞令患者十分痛苦，不容易被患者接受，尤其是高血压患者和心脏病患者，在填塞过程中可能引起一些并发症：如休克、窒息、心衰等并发症。
鼻内镜手术的应用，为鼻出血特别是难治性鼻出血检查、诊断和治疗提供了先进而准确的技术手段，使得诊断和治疗水平显著提高[1]。借助鼻内镜的照明、放大和观察作用，准确探明鼻内出血部位和局部症状，处理难以发现和诊断的鼻腔后端出血，明确活动性出血，在直视下操作，准确迅速，止血效果好[1]。双极电凝止血在明确出血部位后，特别是小血管残端，利用双极电凝笔高频电极端与组织之间形成的电弧在出血部位产生点状高温、碳化、封闭血管的断端，从而达到止血的目的。损伤和痛苦小，可避免一些严重的并发症，尤其适用于心脏病、高血压、糖尿病、血液病等难治性鼻出血患者的治疗。
但需注意:(1)鼻腔出血剧烈的情况下，难以找到出血部位时，在充分麻醉的同时应用肾上腺素棉片收缩活动性出血部位，清理积血后，根据出血方式寻找到出血点，才可进行电凝治疗。(2)鼻出血凶猛，影响手术视野，无法寻找出血点的患者应先行鼻腔填塞，两天后抽出填塞物，再次寻找出血点，之后再行双极电凝治疗。(3)合并高血压、心脏病、糖尿病的患者必要时请内科医生协助诊治，同时术中给予心电监护。总之鼻内镜下双极电凝治疗难治性鼻出血操作便捷，止血彻底，疗效明确，并发症少，值得临床推广。
参考文献
[1] 韩德民,周兵. 鼻内镜外科学 北京：人民卫生出版社,2012:258-259.
[2] 黄选兆,汪吉宝,实用耳鼻喉科学 北京：人民卫生出版社,1998:180.
论文作者:王彩霞 邓春妍
论文发表刊物:《医师在线》2017年3月上第5期
论文发表时间:2017/5/12
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