（皖南医学院弋矶山医院；安徽芜湖241000）
【摘要】 目的 探讨大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)联合治疗急性淋巴细胞白血病(ALL)的护理方法。方法 对本院28例使用HDMTX联合化疗的ALL病人实施相应护理措施干预，并观察评估护理效果。结果 28例ALL病人完全缓解75.00%，部分缓解14.29%，未缓解10.71%，治疗有效率为89.29%。一般只出现0级～2级皮疹、腹泻、乏力，恶心呕吐、脱发和一过性转氨酶升高现象。只有2个～3个疗程出现3级恶心呕吐、口腔黏膜毒性、骨髓抑制、转氨酶升高，无心、肾等重要器官严重毒性反应发生，1例化疗相关死亡病例。结论 严格执行化疗计划，强化化疗护理，可提高病人耐受性，减轻毒性反应，安全可行等优点，从而减轻病人的痛苦，保证化疗的进行。
【关键词】 甲氨蝶呤;淋巴细胞白血病;护理
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）24-0132-02
急性白血病是骨髓中原始与早期幼稚血细胞急剧增生的恶性疾病，死亡率较高，治疗以化疗为主。大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）联合其他化疗药物治疗,是国内治疗急性淋巴细胞白血病(ALL)的常用方案。但是随着MTX 使用剂量的增加，其毒性也相应增大，特别是输注时间越长，毒性越大，可出现骨髓抑制、口腔及消化道黏膜溃疡、肝肾功能障碍。因此，做好HDMTX化疗期间及化疗后的护理工作是保证治疗顺利进行的关键。2017年1月—2018年8月我科应用HDMTX联合其他化疗药物同时治疗ALL病人28例，护理人员通过相应护理手段的实施和干预，延长了病人的持续缓解时间，预防和减轻了各种毒性反应，提高了病人的长期存活率，取得了较好的效果。现将该方案的护理体会总结如下。
1? 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例为2017年1月至2018年8月在我院住院的患者,全部病例经骨髓细胞学检查确诊为ALL,其中男25例,女17例,年龄18~56岁。
1.2 化疗方法 静脉应用大剂量MTX,剂量3.0 g/m2-5 g/m2, 给药方法10%~20%MTX在0.5h内冲击滴入,其余持续23.5 h。MTX治疗结束后12 h,开始用四氢叶酸钙(CF)解救[1]。首次剂量60 mg/m2静脉推注,以后24 mg/m2,每6 h静脉注射1次,共8次。 治疗前3 d碱化，当天及后3 d碱化及水化，保证每日尿量在2 000 mL～3 000 mL。
2? 临床护理
2.1 心理护理 由于HDMTX疗法中MTX用量大,毒性反应多见,输液持续时间长,部分患者担心剂量大、毒性反应重以及疾病复发,因此治疗前应耐心向患者讲解化疗的目的和意义,可能出现的不良反应及解决措施。治疗中及时了解患者的心理状态,使其树立战胜疾病的信心和勇气,能够积极配合治疗和护理。
2.2 静脉保护 选择较粗、直的血管并使用静脉留置针输液,有条件者尽量采用中心静脉导管输液给药。观察输液是否通畅,滴速是否准确,局部有无红肿、疼痛,预防化疗药物外渗,化疗前后用生理盐水冲管。严格防止药物渗漏,一旦外渗,立即给予生理盐水10 ml冲管后拔针,更换注射部位,局部用50%硫酸镁湿敷。严禁热敷,因热敷可使细胞内的溶酶活性增高,细胞自溶加重局部组织的损伤,影响伤口愈合。
2.3? 化疗毒副反应的观察护理
甲氨蝶呤是细胞毒抗叶酸代谢药物，该药毒副反应较大，可导致胃肠、骨髓、皮肤黏膜、心、肝、肾及肺等脏器损害，医护人员首先对化疗药物的作用及副反应有明确认识，对化疗过程可能发生的反应及不良反应有充分的准备并加以预防，化疗过程密切观察，发现不良反应及时加以处理，采取有效的措施，保证化疗的顺利进行。
2.3.1 口腔溃疡的防护
口腔溃疡是使用甲氨蝶呤化疗中最易发生的不良反应，不仅给病人带来极大的痛苦，甚至导致全身感染而危及生命［2］。故化疗前向病人耐心讲解口腔护理的重要性，以取得病人的配合。指导病人餐后及入睡前进行口腔护理，以4％苏打水漱口，每日4次～6次；或用0.5%碘伏直接涂于口腔溃疡面上，能有效治疗口腔溃疡。自理能力差者由护士帮助，嘱病人用软牙刷刷牙，防止黏膜受损。本组中有26个疗程在MTX后72 h出现口腔黏膜毒性，追加CF 4次～6次，每2 h用CF 3 mg/mL水含漱，2 d后症状缓解。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.3.2?减轻胃肠道反应
甲氨蝶呤可引起严重的胃肠道反应如厌食、恶心、呕吐等。在化疗前后给予止吐药，以减轻胃肠道反应，同时鼓励病人进食，少食多餐，多食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物，化疗前予格雷司琼止吐及保护胃黏膜药物，化疗后呕吐者继续给予止吐及保护胃黏膜药物，使其顺利度过化疗期。对已出现腹泻、腹痛病人应该注意观察和询问腹痛、大便颜色及有无黏液、脓血等，留取便标本化验。遵医嘱选择合适的抗生素，必要时给予灌肠，做好外阴肛门的清洁。
2.3.3? 肝肾功能损害的防护
水化即给病人足量的液体，如鼓励病人饮水及输液，以矫正由于呕吐等胃肠反应所致的脱水，同时增加尿量，使24 h尿量维持在3 000 mL以上，促使MTX排出。尿液碱化即给予口服及静脉输入碳酸氢钠，使其pH保持在7.0以上。如果不碱化尿液及增加尿量，则大量MTX经肾脏排出时在肾小管内沉积，使肾小管阻塞，引起急性肾功能损伤，甚至肾衰竭而危及生命。另一方面，在肾功能损伤后反过来又可以使MTX排出延缓，导致药物在体内积蓄，引起更严重的毒性反应。用药期间应观察病人有无黄疸，并定期监测肝功能。准确记录24 h出入量是观察肾功能最直接指标之一，在化疗过程中，及时准确记录24 h出入量是必不可少的环节。可口服、肌肉注射或静脉注射利尿剂，保证每日尿量在2 500 mL以上，每日测尿常规，每次测尿 pH，并详细记录至护理记录单上，保证尿pH>7.0，若<7.0应及时通知医生行碱化尿液处理，并密切监测肾功能。
2.3.4? 骨髓抑制期感染及出血的预防
大剂量化疗药物的使用可引起严重的骨髓抑制，主要表现为全血细胞的减少，以粒细胞和(或)血小板减少为著。多数化疗药物抑制骨髓至最低点的时间为7 d～14 d，恢复时间为之后的5 d～10 d，因此，这段时期应加强预防感染和出血的措施［3］。预防感染主要是对病人进行保护性隔离，限制陪护人数，谢绝探视，保持病房通风良好，加强病房消毒隔离，每日紫外线消毒1次或2次，每次30 min以上，房间、地面、墙壁、用具用消毒液擦洗，注意口腔、肛周及会阴部护理，便后高锰酸钾溶液坐浴，条件允许者可入住层流洁净病房。预防出血主要是每日检查血常规，了解骨髓抑制及恢复情况，以指导护理及用药［4］。血小板低于20×109 /L的病人，应绝对卧床休息，注意观察皮肤黏膜有无出血倾向，禁止用手搔抓皮肤、黏膜，同时保持大便通畅，进行各项护理动作要轻柔，注射后应延长注射部位按压时间。进食清淡、易消化、少刺激、无渣食物。基于上述护理措施，患者基本能度过感染及出血关，但我科有1例病人因发生颅内出血而死亡。
2.3.5? 脱发的护理
化疗病人可出现脱发，多在停药后消除或恢复，应向病人解释清楚，以减轻忧虑，脱发较多的暂时戴帽子或假发。做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免机械或物理刺激。
3 讨论
HDMTX联合其他药物疗法可以取得较一般常规用药为高的疗效，由于剂量大，持续时间长，不但对机体的正常细胞，特别是对增殖旺盛的上皮细胞损伤尤为严重，甚至产生致命的毒性反应，如肾衰竭、骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应、皮肤黏膜反应以及因此而引起的感染、出血等，对病人心理影响也较大，要求护理人员有必要掌握药物毒性反应及治疗护理方法。对病人进行充分的化疗前评估，掌握病史，了解病人各系统的功能状态，如造血系统功能、肝肾功能、心肺功能等；了解病人是否同时患有其他全身疾病，如糖尿病、冠心病等。准确执行医嘱，严密观察毒性反应程度，在化疗过程中密切观察病情、毒副反应出现时间及程度，积极采取防治措施。对初次化疗病人应作好病人及家属教育，使其了解具体化疗计划，可能出现的毒副反应，并运用所提供的防治方法加强自我护理以减少可能出现的副反应。
综上所述，HDMTX 2 g/m2～3 g/m2连续24 h静脉输注，第36小时CF解救方案配合正确积极的护理措施是治疗ALL的有效手段，通过严格执行化疗计划,严密的病情观察,强化化疗护理,可以有效地预防或减轻毒性反应,能保证化疗的进行,并取得满意的治疗效果。
参考文献
[1] 秘营昌.成人急性淋巴细胞白血病的治疗.国际输血及血液学杂志,2007,30(5):385-390.
［2］刘娟，丁小平.化疗所致口腔溃疡的防治与护理［Ｊ］.中国实用护理杂志，2006，22(11)：75.
［3］尤黎明.内科护理学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2004：367.
［4］张慧敏,王敏,蒋红.CAT方案治疗急性淋巴细胞白血病患儿发生肝静脉闭塞病的观察及护理［Ｊ］.护理研究,2009,23(3C):800-801.
论文作者:彭银萍,车恒英
论文发表刊物:《医师在线》2018年24期
论文发表时间:2019/4/8
标签：病人论文; 毒性论文; 骨髓论文; 黏膜论文; 药物论文; 静脉论文; 淋巴细胞论文; 《医师在线》2018年24期论文;