湖南省宜章县中医医院 湖南宜章 424200
【摘 要】目的：探讨经皮肾镜气压弹道超声碎石治疗复杂性肾结石的临床效果。方法：回顾分析2014年1月-2015年1月间在我院以经皮肾镜气压弹道超声碎石术进行治疗的50例复杂性肾结石患者的临床资料。所有患者术前行B超定位，并建立经皮肾镜操作通道。以EMS第三代气压弹道超声碎石机对结石进行粉碎并清除。结果：50例患者中，49例患者单通道一期完成手术，1例患者作肾造瘘，需行二期手术。此次手术时间为92～185min，平均手术时间为（123.3±23.5）]min。患者术中出血量为90～680ml，平均术中出血量为（235.9±39.5）ml。一次取净结石患者36例（72.0％），另14例患者中，8例患者残留泥沙样结石，术后未作处理患者自行排净；6例患者残留小结石，术后行1～2次体外冲击波碎石术（ESWL）治疗，结石排净。结论：复杂性肾结石行经皮肾镜气压弹道超声碎石治疗效果显著，安全性高。该种治疗方法具有可行性及有效性，值得在临床上广泛推广，以帮助更多患者受益。
【关键词】复杂性肾结石；经皮肾镜；气压弹道；超声碎石；疗效
气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石具有一定的临床优势，相对于传统开放性手术而言，气压弹道碎石术具有创伤小、易取石等特征。但气压弹道碎石术也具有一定的缺陷，如不易清除碎石片，易残留较大结石等。近年来，随着医学技术的不断发展，EMS第三代气压弹道超声碎石技术在临床上获得了广泛的应用，该种治疗技术不仅将气压弹道与超声法相结合，同时具备结石吸附装置，利于碎石片的清除，有效提高了患者的治疗效果[1]。在此次调查中，我院即以复杂性结石的经皮肾气压弹道超声碎石法对患者进行治疗，具体情况如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
选取2014年1月-2015年1月间在我院以经皮肾镜气压弹道超声碎石术进行治疗的50例复杂性肾结石患者作为此次调查对象，其中男38例、女12例，患者年龄为45～70岁，平均年龄为（50.3±2.4）岁。以病症类型对患者进行划分，其中单发肾盂或肾盏结石患者25例，多发结石患者12例，鹿角形结石患者10例，双肾结石患者3例。
1.2方法
患者先取膀胱截石位，选择全身麻醉法对患者进行麻醉。在膀胱镜下指引下将输尿管导管插入肾脏。后取俯卧位，垫高患肾区，以B超对结石处定位。以第11肋间与腋后线交点处作为穿刺点。
在60 cmH20外部压力下向。肾脏内注入生理盐水，以形成肾积水。利用超声法监测，以18G穿刺针穿刺至肾盏内，穿刺深度以触及“尿液”为宜。选取0.889mm长度左右硬导丝，并将其软端插至肾脏。扩张筋膜扩张器至F15，同时留置Peel— away塑料筋膜。将金属扩张器顺导丝放入，于中空长芯F6起，并扩张至F21，扩张过程中至F12时取出Peel—away塑料筋。将F22肾镜短外鞘沿折叠式扩张器插入至肾盏，而后取出折叠套式扩张器，将置留的肾镜外鞘作为通道。对通道以高压灌注泵进行冲洗，使于通道内置入F20.8肾镜，并开始寻找结石。若结石较为脆弱，超声气压弹道碎石探针即可直接对其进行粉碎，同时将结石吸出。若结石较为坚硬，则先通过气压弹道粉碎，而后再以超声气压弹道将其进一步粉碎并吸出。结石清除排除后，需再次对肾盏进行探查，以确定无结石残留。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆后留置F5双J管，将肾镜取出，放置F14硅胶肾造瘘管后撤除外鞘。
2.结果
由调查结果可知，50例患者中，49例患者单通道一期完成手术，1例患者作肾造瘘，需行二期手术。此次手术时间为92～185mir-，平均手术时间为（123.3±23.5）min。患者术中出血量为90～680ml，平均术中出血量为（235.9±39.5）ml。一次取净结石患者36例（72.0％），另14例患者中，8例患者残留泥沙样结石，术后未作处理患者自行排净；6例患者残留小结石，术后行1～2次体外冲击波碎石术（EswL）治疗，结石排净。
3.讨论
以往，临床上常通过开放手术或体外冲击波碎石术治疗复杂性肾结石，但临床效果往往无法达到预期理想。后随着医学技术的发展，于1975年Goodwin行经皮肾取石术治疗肾结石；于1988年Jaekman等提出微创经皮肾取石术，后该种方法一直延续至今[2]。在我国，吴开俊、李逊等最早行微创经皮肾取石术，但在手术治疗中，也存在一定的不足，即在对结石进行粉碎后，碎石难以取出。此外在处理大体积结石时，需建立多个通道进行碎石，这样可增加患者术中出几率，同时还可造成肾功能损伤。针对这一情况，医学上出现经皮肾镜气压弹道超声碎石治疗术，其中气压弹道超声碎石是利用超声发生器，将收集的电能以声能形式释放，并将释放的超声顺沿中空金属探杆传导，超声到达底端时，可使其底端发生锯，进而对达到结石粉碎，在结石粉碎后，又可在负压吸引器的作用下取出结石[3]。
但经皮肾镜气压弹道超声碎石术在操作过程中也存在一定的困难性，如在建立工作通道时，若操作不熟悉则会消耗较长的时间：笔者结合自身经验，并认为如下操作可提高手术实施的成功率：在套叠式金属扩张器扩张时，需将其内芯深度进行固定。因扩张过程中存在阻力，因此无需将其深入置人。在保证硬导丝不脱出的情况下，即使肾镜外鞘未完全至肾盂，亦可在肾镜直视情况下将外鞘推进。而若金属扩张器扩张过深，则极易损伤肾盂或肾盏，并在术后易形成腹胀、肾积液等并发症[4]。此外，在建立工作通道时需精确，保障一次成功。避免多次穿入后肾内气泡进入，此时B超反馈的信息将受到影响，术中可将结石与肾盏相混淆，再次穿刺时较为麻烦，对于坚硬且较大的结石，直接行超声碎石效果不佳，我院先行气压弹道碎石术将较大的结石粉碎，然后以超声波碎石吸出碎石块，利于手术的顺利开展。必要时可将两者交替使用，在李建兴等报道中指出，两者联合碎石并清除结石的效率显著高于单一碎石法。气压弹道超声碎石术亦存在一定的不足，如下：（1）超声碎石探杆及其所用的肾镜外鞘均较粗，在遇到较狭窄的肾盏颈口时，通过困难或无法通过。且由于盏颈角度关系，也进入困难，因此易导致结石残留。（2）术中易耗损超声探针，这样不仅仅会造成资源浪费，同时会增加手术费用，增加患者的经济负担。
在些次手术治疗中，我院一次性手术成功率72.0%。另14例患者在术后可以通过自行排出方式及体外冲击波碎石术使得残余的结石排出。因此，经皮肾镜气压弹道超声碎石术具有显著的临床效果及较高的临床价值。此外，笔者也坚信，在医学技术日新月异的今日，肾结石的治疗技术仍会获得不断的极高与改进，而经皮肾镜气压弹道声碎石术也必定会获得改良，进而降低结石残留率，减少治疗过程中探针的损耗。综上所述，复杂性肾结石经上肾镜气压弹道超声碎石治疗具有可行性及有效性，临床上可广泛推广该种治疗方法，以帮助更多患者受益。
参考文献：
【1】郭剑明，王国民，徐志兵等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石150例报[J].中国微创外科杂志，2009，9（10）：908-910
【2】王志勇，于满，杨慧祥等，经上肾镜标准通道下气压弹道-超声碎石清石系统治疗复杂性肾结石（附26例报告）[J].中国微创外科杂志，2013.16（4）：295-297
【3】罗赛平，黄祥军，马娜等，经皮肾镜气压弹道联合超声吸附碎石术治疗肾结石的临床分析[J].河北医药，2014（17）：2649-2650
【4】马勇.B超引导经上肾镜气压弹道联合超声碎石清石治疗肾及输尿管上段结石（附50例报告）[D].山东大学，2008.
论文作者:陈志立
论文发表刊物:《航空军医》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/24
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