罗丽娟 湖北省十堰市人民医院生殖医学中心 442000
胡光柱 湖北省十堰市太和医院胸心大血管外科 442000
体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技术作为治疗不孕症的有效助孕手段之一【1】，在临床上已广泛应用，自1985年经阴道超声引导下取卵开始应用于IVF-ET【2】。经阴道超声取卵术的发明是使IVF得以普及的重大进展，它具有手术简单、方便，并发症发生率低等优点，但也存在盆腔脏器损伤等并发症【3】。既往有多篇文献报道，经阴道取卵术的围手术期并发症发生率为0.08%~1.4%【4-5】。但由于穿刺取卵过程中患者严重盆腔粘连病史、患者盆腔器官解剖位置异常、医生穿刺技能、经验欠缺都可能导致穿刺术后出血、损伤膀胱、输尿管、肠管、子宫等。导致患者术后盆腔脏器出血、感染等严重并发症。2014年1月~2015年6月，对我中心2955例经阴道超声引导下穿刺取卵患者进行分析，发现术后中穿刺针过膀胱35例，并发膀胱出血11例，发生率0.38%，其中有7例患者有少量膀胱出血，4例患者发生大量膀胱出血，2例取卵后2小时发现大量膀胱出血。1例取卵后1d发现血尿经留置导尿膀胱冲洗1天后症状消失，2天后拔出导尿管，移植术后1天再次发生膀胱出血。1例患者行膀胱镜下电凝止血，1例患者因持续膀胱出血48小时无效，出血较多，患者血容量不足行开腹膀胱修补术，患者预后较好。7例患者留院观察均自行正常排尿，无膀胱刺激征，总结膀胱出血的护理，报告如下：
1、临床资料
本组11组患者，年龄25~42岁，不孕年限2~15年，不孕原因：盆腔输卵管因素6例，卵巢因素2例，男方因素2例，子宫因素1例。9例患者均采用促性腺激素释放激素激动剂长方案降调节，2例患者采用黄体期促排卵方案。IVF-ET助孕前化验均正常，取卵前一日复查血常规、凝血功能、心电图结果正常，既往无心脑肝肾膀胱疾患。
2、治疗经过
11例患者在术前30min给予100mg双氯芬栓钠塞肛、韩氏理疗仪术中镇痛，术前嘱患者排空膀胱。采用COOK17G单腔或双腔取卵针经阴道穿刺取卵，获卵3~16枚，手术时间5~30min。35例患者术后返回病房嘱患者饮水500ml~800ml，解小便到指定容器内，护士术后30~60min观察患者排尿情况。发现小便颜色异常立即报告医生，患者超过2h未解小便，或诉小腹部胀痛，排便困难也需立即报告医生。其中10例患者术后2小时发现有肉眼血尿，给予患者留置导尿，嘱患者多饮水，开放静脉通道，静脉给予止血药，7例患者14：00尿色转清，B超未见膀胱内异常回声，17：00拔除尿管后自行正常排尿。1例患者下午尿色仍见淡红色，给予三腔导尿管，留置膀胱冲洗，术后24小时小便颜色正常，留置导尿5d后拔除尿管，1例患者术后留置导尿、膀胱冲洗后颜色冲洗液呈鲜红色，于术后6h行膀胱镜下电凝止血+血块清除术。1例患者于术后2小时发现排尿困难，B超示膀胱充盈，内有高回声区，给予三腔导尿管留置导尿，间断膀胱冲洗，静脉注射止血药物，给予血凝酶1IU经三腔导尿管注药口注入，留置导尿间断膀胱冲洗， 48小时后引流尿液颜色仍呈鲜红色，留置导尿膀胱冲洗无效，出血较多，患者血容量不足行开腹膀胱修补术。1例取卵后1d发现血尿经留置导尿膀胱冲洗1天后症状消失，2天后拔出导尿管，移植术后1天再次发生膀胱出血，与患者沟通，继续黄体支持，积极治疗再次膀胱出血，经三腔气囊导尿管膀胱冲洗，24h后小便颜色正常，5d后拔除导尿管【6】。 患者排尿正常，第7天出院。移植后16天验孕未孕。
3、结果
11例患者拔除尿管后均能自行排尿，预后良好，术后随访3月，患者均自行正常排尿，无膀胱刺激征。11例患者中因卵巢过度刺激高危取消移植3例，2例患者因子宫内膜不适合移植未行鲜胚移植，6例患者移植，妊娠3例，妊娠率50%。
4、护理
4.1严密观察患者病情，及时巡视患者，给以针对性处理 取卵术后落实与手术室医生交接，取卵术后穿刺过膀胱患者病历上特殊标记，病房护士及时巡视，监测患者生命体征变化，有无腹痛、腹胀、小便排空障碍、小便颜色异常，尤其注意患者血压变化。同时观察患者面色、神志、末梢循环、腹部体征变化。术后返回病房嘱患者饮水500ml~800ml，解小便到指定容器内，护士术后30~60min观察患者排便情况。发现小便颜色异常立即报告医生，患者超过2h未解小便，或诉下腹部胀痛，排便困难也需立即报告医生。1例患者取卵术后诉下腹部胀痛明显排尿困难，膀胱区域叩诊浊音，1例患者术后留置导尿48小时引流液颜色仍呈红色，期间建立双静脉通道，监测患者血红蛋白、血容量变化，大量补液，术前交叉配血、做药敏试验准备药物，协助转入泌尿外科行开腹手术，防止患者发生失血性休克。
4.2体位护理 取卵术后患者告知患者卧床休息。有膀胱出血留置导尿患者应卧床休息利于减少膀胱内出血，促进膀胱损伤处进行修复，促进病情恢复。妥善固定导尿管，避免导尿管牵拉、脱出及反折。可以调整病床前后的角度，取舒适体位，做深呼吸、听音乐放松心情分散注意力。
4.3患者留置导尿管的护理 术中穿刺过膀胱患者术后2小时观察小便异常10例患者均予双腔导尿管留置导尿，留置尿管妥善固定，保持引流通畅，防止导尿管扭曲、折叠、受压，防止逆流，观察引流尿液颜色、量，留置导尿管至尿色清，夹管观察4小时，B超检查膀胱无异常回声予拔除尿管。拔除尿管后仍需观察患者能否自行排尿，小便颜色、量，有无膀胱刺激征，若患者诉小便擦拭时有血性分泌物时应注意与阴道出血分辨，及时检查患者阴道穿刺点有无渗血，有无卵巢部位活动性出血。根据患者病情选择合适型号的导尿管，过细的导尿管不利于血块排出，过粗引起患者增加患者不适感及尿道粘膜损伤的机会。术中明确穿刺损伤膀胱，术后患者有排便困难及超声提示膀胱有较大凝血块时一般选用22F三腔导尿管，既能保证血块吸出，又可以在抽吸血块同时进行膀胱冲洗，减少医源性感染的机会。
4.4膀胱冲洗的护理 行三腔导尿管插管患者，抽吸膀胱内积血时应选择合适型号的注射器，50ml注射器其抽吸产生的负压能达到冲碎血块并将血块抽出的效果。一般采用生理盐水行膀胱冲洗，冲洗液温度宜选择接近机体温度的温度，21~35℃是膀胱冲洗的最适宜温度，温度和、过低会引起患者膀胱痉挛，温度过高则会加快局部血液循环，诱发局部充血导致出血加重【7】。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆膀胱冲洗速度为100~140滴/分，对患者生命特征无影响，冲洗速度过快会引起患者心率、呼吸及血压升高【8】。
4.5合理输液，预防感染 遵医嘱使用止血、抗感染药物。抗生素现配现用，根据患者病情合理控制输液速度，注意观察患者有无输液反应。输注部分药物注意避光，及时巡视病房。监测患者生命体征变化，注意体温监测。每日更换引流袋，留置导尿患者每日行会阴护理1次，消毒尿道口。
4.6心理护理 不孕症患者呈现抑郁、焦虑为主的负性情绪，且和婚姻满意度、社会支持和应对方式密切相关【9】。IVF-ET漫长而复杂的治疗周期加重患者焦虑、抑郁的情绪。患者最担心膀胱损伤对以后排尿的影响，担心用药治疗药物的副作用会对后期移植胚胎造成影响。护士主动与患者交谈，告知患者膀胱损伤留置导尿有利于膀胱早日康复，拔管后可以自行排尿，且不影响胚胎移植后妊娠率。医生选用的药物都是对胚胎没有影响的药物，患者可以放心使用。
5.讨论
5.1膀胱损伤的原因
膀胱位于腹膜外盆腔的空腔脏器，紧邻卵巢、子宫。任何盆腔、下腹部及经阴道手术均可能导致医源性膀胱损伤。因促排卵后卵巢体积增大明显，膀胱位置固定，如患者术前为排空膀胱，或患者盆腔内炎症使器官粘连而导致解剖位置变异。手术者穿刺径线设计不合理，穿刺次数多，对盆腹腔脏器超声影像不熟悉，没有避开膀胱进行穿刺，操作者操作不当，技术操作不熟练，穿刺针受力后弯曲改变方向，穿刺者不熟练导致取卵时间较长，术中膀胱充盈等都可能导致医源性膀胱损伤。
5.2膀胱损伤的处理
国外报道经阴道超声引导下穿刺取卵术后发生血尿的机率为0.8%[10】。取卵术后一旦发生膀胱损伤，术后嘱患者多饮水排尿，注意观察有无血尿，必要时留置导尿。遵医嘱使用止血药物，可以使用止血药物静滴，也可使用尖吻蝮蛇血凝酶1IU静推，增加静脉补液量,可预防性给予抗生素使用。监测患者血常规及血红蛋白变化，如发现患者面色苍白、血红蛋白下降，有出血倾向，应及时予外科手术处理，不可盲目等待。
5.3膀胱出血与阴道出血的鉴别
患者术后排出血性尿液应与阴道出血鉴别，经阴道穿刺取卵，穿刺阴道侧壁、后穹窿有可能导致阴道壁穿刺点出血，经阴道流出，排尿时被尿液染红，护理人员及时巡视，发现后要查看阴道口是否有血液流出，询问患者排尿有无不适感，配合医生行阴道检查排除阴道穿刺点出血，再予以留置导尿处理，进一步观察尿色的变化。
5.4膀胱出血的预防
取卵术前8小时禁饮水，术前5分钟排空膀胱。?明确盆腔的解剖位置，对于盆腔有粘连的，充分评估穿刺的风险性，设计合理的穿刺径线，避免多次穿刺，必要时手术中与患者沟通穿刺风险性，放弃一侧卵巢取卵，以规避医源性膀胱损伤的风险。?穿刺过程中不可避免穿刺经过膀胱的患者，术中导尿，观察尿色无明显肉眼血尿者立即拔除尿管，若明显肉眼血尿予以留置导尿。④穿刺取卵尽可能使用较细的取卵针，目前我中心使用virto life减痛取卵针，针尖前端为孔径22G,穿刺针后端为17G，既能满足临床医生穿刺取卵获卵率的要求，还可降低患者穿刺取卵过程中疼痛感及出血发生率⑤取卵术后多饮水，24小时尿量2000ml，已达到自主冲洗尿路的目的⑥取卵手术当日要求患者卧床休息，避免剧烈活动【6】。⑦对于取卵当周期发生严重膀胱损伤出血患者经积极治疗后愈合者，尽量采取囊胚移植，移植前避免膀胱过度充盈。囊胚移植可为患者预留2天观察恢复时间，因移植日要求患者保持一定的膀胱充盈度，且移植后患者害怕活动导致膀胱进一步充盈，有可能导致膀胱强大的张力引发膀胱损伤部位伤口再次出血，且患者移植后避免入厕而减少饮水量而导致血液凝固堵塞膀胱。
6.小结
超声引导下经阴道穿刺取卵作为一种简单易行的技术广泛应用于各生殖中心，由于其经超声监测而较大的提高了手术安全性，手术并发膀胱出血通过保守治疗大多可及时治愈，但是仍需要警惕膀胱损伤发生的风险，术后及时巡视观察，发现膀胱出血及时给与对症及预防感染治疗，护理过程中注意观察患者的尿色及排尿情况，若有出血等病情变化时及时通知医生，积极对症处理，治疗并发症，从而顺利完成患者的辅助生殖技术治疗周期。
参考文献
[1]洪玉珍.健康教育在体外受精-胚胎移植围手术期的应用[J].护理实践与研究，2008,5 （7）：100-101.
[2]Dellenbach P,Nisand I,Moreau L,et al.Transvaginal sonographically controlled follicle puncture for oocyte retrieval[J].Fertil Steril,1985,44(5)：656-662.
[3]张慧琴.生殖医学理论与实践[M].上海：世界图书出版公司，2005,：273.
[4]Aragona C,Mohamed MA,Espinola MS,et al.clinical complications after transvaginal oocyte retrieval in 7098 IVF cycles[J].Fertil Steril,2011,95(1)：293-294.
[5]Bodri D,Guillen JJ,Polo A,et al.Complications related to ovarian stimalation and oocyte retrieval in 4052 oocyte donor cycles[J]Reprod Biomed Online,2008,17(2):237-243.
[6]陈文娜.取卵术并发膀胱损伤的护理体会[J].中华现代护理杂志，2009,6（5）：426
[7]毛永霞，胡守娥，文彩霞，等.膀胱冲洗温度对留置尿管患者生命体征的影响[J]护理学杂志，2008,23（15）：39-40.
[8]林碧芳，张振香，罗彩琴，等.膀胱冲洗速度对病人生命体征的影响[J].护理学杂志，2002,17（1）：6-7.
[9]梁阿娟，陈佩，赵晓明.不孕症患者心理问题的研究进展[J].现代妇产科进展，2013,22（1）：66-67.
[10]Sauer MV.Defining the incidence of serious complications experienced by oocyte donors:a review of 1000 cases [J].Am J Obstet Gynecol,2001,184(3):277-27
作者单位简介:
罗丽娟 本科学历 护师 从事生殖医学护理 联系地址及电话：湖北省十堰市人民医院生殖医学中心 邮编442000
胡光柱 硕士研究生 主治医师 联系地址及电话：湖北省十堰市太和医院胸心大血管外科
论文作者:罗丽娟,胡光柱
论文发表刊物:《医师在线》2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/6
标签：膀胱论文; 患者论文; 术后论文; 导尿管论文; 阴道论文; 损伤论文; 盆腔论文; 《医师在线》2016年4月第7期论文;