蒋伟 许江峰 周正宇
（江阴市南闸医院骨科；江苏江阴214405）
【摘要】目的：比较不同手术切口治疗SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折的临床效果。方法：通过回顾性研究2014年～2017年我科收治且行手术治疗的20例胫骨平台骨折患者。分组：A组10例，为膝前正中切口入路；B组10例，为膝前内外侧双切口入路。①比较两组患者的手术时间、术中出血、负重时间、骨折愈合时间；②统计并发症发生情况；③术后1年分别对患者进行Rasmussen膝关节功能评分，计算优良率。结果：B组手术时间及术中出血量明显少于A组（P<0.05）；而负重时间及骨折愈合时间比较，A、B两组无明显差异（P>0.05）。A、B两组术后分别出现1例关节强直患者，且Rasmussen膝关节功能评分优良率均为80%，数据无显著性差异（P>0.05）。结论：SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折在完成坚强有效内固定的前提下，不同手术切口各有利弊，需根据具体骨折类型及软组织情况选用恰当入路。
【关键字】双切口；单切口；胫骨平台骨折；疗效
胫骨平台骨折占所有骨折1%。患者年龄主要集中在40～60岁。50岁以下男性患病率较高。50岁以后，女性患病率明显增加，而男性下降。Schatzker分型是目前临床运用最为广泛的胫骨平台骨折分型，简洁合理。其中Ⅴ型、Ⅵ型患者作为胫骨平台骨折中的复杂性骨折，往往需要通过手术治疗。为探讨不同手术切口治疗这两种骨折类型患者的临床效果，笔者进行回顾性研究。汇报如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
2014年～2017年我科收治且行手术治疗的胫骨平台骨折患者进行病例筛选。纳入标准：①Schatzker分型：Ⅴ型、Ⅵ型；②病史及影像资料齐全，获得全部随访；③手术选择膝前正中切口或双切口。排除标准：①年龄>60岁；②既往关节内存在畸形；③膝关节后方平台严重粉碎性骨折；④合并有其他部位严重骨折。共20例患者，男13例，女7例，年龄24～57岁（39.8±8.3岁）。其中车祸伤9例，砸压伤8例，高处坠落伤3例。Schatzker分型：Ⅴ型12例、Ⅵ型8例。分组：A组10例，为膝前正中切口入路；B组10例，为膝前内外侧双切口入路。两组患者资料差异不显著（P>0.05）。
1.2 手术方法
（1） 入路选择
膝前正中切口入路：自髌骨下极延胫骨前缘稍外侧，平行向远端切开12～16cm。膝前内外侧双切口入路：膝关节前内侧及前外侧分别12～16cm弧形或斜形切口。双切口间隔大于8cm。
（2） 术中复位及固定
术中暴露骨折断端及塌陷关节面，复位满意后予克氏针临时固定，骨折缺损处予同种异体骨（庆大霉素+生理盐水浸泡半小时）1～2包填充。部分患者关节面塌陷严重，可一边填充异体骨，一边进行打压、撬拨复位。透视下确定胫骨平台完整、抬高满意，骨折解剖对位。最后进行钢板内固定：内侧选择T型钢板，外侧选择高尔夫钢板。必要时留置部分克氏针。
（3） 其他
术前上驱血带。术毕再次透视证实骨折复位满意后，冲洗伤口。置入硅胶引流管自切口远端外侧另戳孔引出体外，逐层缝合切口至皮肤层。并无菌辅料加压包扎。术后抗炎、退肿、活血补液对症治疗，2～3天视引流量拔除引流管。术后1～2周膝关节行被动功能锻炼，3～4周指导主动屈伸练习。每2月复查摄片直至骨折愈合。
1.3 评价方法
（1）比较两组患者的手术时间、术中出血、负重时间、骨折愈合时间。（2）统计并发症发生情况：感染，骨折延迟愈合，关节不稳、畸形或强直等。（3）术后1年分别对患者进行Rasmussen膝关节功能评分（满分30分）：优，≥27分；良，20～26分；可，10～19分；差，<10分。计算优良率=（优+良）/总例数*100%。
1.4 数据统计
所有数据以（±s）表示。采用SPSS 22.0软件进行分析。采用t检验或x2检验进行检测。显著性差异α=0.05。
2. 结果
如表所示。B组手术时间及术中出血量明显少于A组（P<0.05）；而负重时间及骨折愈合时间比较，A、B两组无明显差异（P>0.05）。A、B两组术后未出现感染、骨折延迟愈合、关节不稳或畸形表现，但分别出现1例关节强直患者。Rasmussen膝关节功能评分：A组：优5例，良3例，可1例，差1例；B组：优4例，良4例，可1例，差1例。两组优良率均为80%，数据无显著性差异（P>0.05）。
表 两组患者基本情况比较[n(%)，±s]
3. 讨论
丹麦奥尔堡大学医院曾进行统计[ ]，每年10万人中约有10.3位患者发生胫骨平台骨折。按照胫骨平台骨折AO分型，其中最常见的骨折类型为41-B3型，占35%；其次为41-C3型，占17%。AO分型为胫骨平台骨折的早期分类，利于流行病学统计。目前认为Schatzker分型对于临床手术治疗具有指导意义。其中Ⅴ型、Ⅵ型为双髁骨折，后者还伴有干骺端骨折。这两类患者常存在严重的软组织损伤。因此，本科室的治疗目标是在把握手术时机、软组织得到有效保护的前提下，选择恰当术式，完成骨折断端的解剖复位及双钢板的坚强内固定，利于患者早期功能锻炼。值得注意的是，Ⅴ型、Ⅵ型患者往往合并有膝关节附件的损伤，包括交叉韧带、侧副韧带、半月板等。术中恢复正常骨性结构之后需判断膝关节稳定性，必要时完成膝关节附件损伤的一期修复。
临床胫骨平台骨折术后患者以内翻畸形较多，这与膝关节生理结构及生物力学有关，致使内侧骨块较外侧更易发生位移。术后骨折断端的稳定性能够直接影响骨折愈合及关节功能，两组患者均采用双钢板坚强内固定，避免了单块钢板稳定性差、易成角畸形、不利早期康复锻炼等不足。通过本次研究，两组患者术后负重时间、骨折愈合时间以及膝关节功能评分等方面无明显差异。单切口置入双钢板，减少了另作切口及软组织暴露的时间，术中出血少，软组织损伤小，较少破坏局部血供，降低切口相关并发症，利于骨折愈合。有学者认为双侧切口治疗胫骨平台骨折，患者伤口裂开、感染等并发症较多[ ]。而本次研究中未出现这些情况，可能与术中软组织保护、操作熟练程度有关，但本研究病例数较少，仍需远期进一步证实。术中发现双切口更有利于暴露关节面，特别是内外侧平台偏后方的骨折伴塌陷。单切口往往需要过度牵拉以便暴露，反而加重软组织损伤，破坏局部血液循环，不利于远期康复[ ]。
综上所述，SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折在完成坚强有效内固定的前提下，不同手术切口各有利弊，需根据具体骨折类型及软组织情况选用恰当入路。
参考文献：
论文作者:蒋伟 许江峰 周正宇
论文发表刊物:《医师在线》2018年第14期
论文发表时间:2018/11/9
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