（1.淮南东方医院集团谢三医院 安徽淮南 232052；2.淮南新华医疗集团北方医院心内科 安徽淮南 232082）
摘要：通过对一包药的药理分析，阐明其在急性心肌梗死中的应用价值，值得临床广泛推广。
关键词：一包药；心肌梗死
急性心肌梗死的救治强调“时间就是生命，时间就是心肌”［1］，如何缩短急性心肌梗死患者的救治时间是一个值得临床医护人员关注的话题。急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者每延误30min，1年死亡相对风险增加7.5%。系统延迟时间越长，病人死亡率越高。无论溶栓还是直接PCI（PPCI），系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率。国内外指南均推荐，急性心肌梗死救治要强调3个“尽快”，即尽快明确诊断，尽快启动双联抗血小板，尽快开通血管。我国急性心肌梗死患者常常面临救治延迟，一包药（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg）在缩短急性心肌梗死患者救治时间上有着明显的作用。
1 一包药在急性心肌梗死救治中意义重大
一包药简化急性心肌梗死用药流程，缩短急性心肌梗死救治时间
1.1传统患者就医启动双联抗血小板流程 抵达医院、确诊、医生处方、交钱、取药、服药、送达导管室。
1.2一包药启动双联抗血小板流程 抵达医院、确诊、服用一包药、服药、送达导管室。
一包药使得“患者等药”为“药等患者”，简化流程，缩短救治时间！
2一包药在急性心肌梗死患者中如何合理应用
2.1适用人群 所有被诊断为急性心肌梗死且需紧急用药患者：医学标准为ST段抬高心肌梗死或非ST段抬高心肌梗死患者，包括准备接受药物治疗和PCI治疗的患者，且不存在阿司匹林或替格瑞洛使用禁忌。
2.2使用时机 越早越好！从发病机制看，急性心肌梗死是急性血栓事件，需要尽早抗血小板治疗，快速一致的血小板抑制是STEMI早期数小时药物治疗的基石，能帮助改善预后，在临床实践中行PPCI的患者推荐尽快给予口服P2Y12受体抑制剂，为I类推荐，B级证据。PCI时更充分的血小板抑制与更低的围术期心梗发生率有关；PCI时更充分的血小板抑制与更低的支架血栓发生率有关；PCI时更充分的血小板抑制与更低的12个月再发心梗有关。2013 抗血小板治疗中国专家共识强调：ACS患者应尽早、充分抗血小板治疗，STEMI患者无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后。UA/NSTEMI患者尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于疾病进展及预后具有重要意义。多项指南推荐，ACS患者应尽早阿司匹林+P2Y12抑制剂双抗治疗。何时使用？依据指南，确诊AMI后即使用一包药！《替格瑞洛临床应用专家共识》对使用时机的推荐：STEMI患者：替格瑞洛应尽早使用，推荐在首次医疗接触时给予负荷剂量180mg，然后维持剂量90mg 2次/d。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆NSTEMI患者：对于缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的患者，应尽快给予替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg 2次/d）；对于行早期保守治疗的患者，推荐应用替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg 2次/d）。
3一包药疗效
3.1一包药配备经典药物阿司匹林 是抗血小板治疗的基石。2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南：所有无禁忌证的STEMI和NSTE-ACS患者，无论何种治疗策略，推荐初始口服阿司匹林负荷剂量150-300mg，继以75-100mg/d长期维持；2015 中国STEMI诊断和治疗指南：所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以75-100mg/d长期维持。研究证实，阿司匹林显著降低多种心血管事件，使主要冠脉事件减少20%，卒中减少19%，心血管死亡减少13%。
3.2一包药配备新型抗血小板药物替格瑞洛，确保救治效果 替格瑞洛可以快速、强效、一致抑制血小板聚集，更好改善近远期预后。新型抗血小板药物替格瑞洛系非前体药物，不经肝脏代谢，快速发挥作用，起效快而且不受基因多态性影响，优于氯吡格雷，较氯吡格雷更快速、强效、一致抑制血小板聚集。替格瑞洛临床应用中国专家共识指出：若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃管给药。PCI术前使用替格瑞洛较氯吡格雷显著改善心肌灌注，降低无复流发生率；ATLANTIC：STEMI患者尽早使用替格瑞洛+阿司匹林双抗，显著降低术后30天支架血栓风险［1］；尽早使用替格瑞洛，显著降低术后24小时缺血事件的发生；替格瑞洛较氯吡格雷显著降低30天心血管事件，12个月内获益持续增加；替格瑞洛较氯吡格雷，显著降低再发心肌梗死和心血管死亡；替格瑞洛不增加主要出血：尽管替格瑞洛较氯吡格雷具有更高的血小板抑制水平，但在PLATO研究中两组的主要出血发生率及致死性出血类似。欧美指南推荐：替格瑞洛是ACS患者抗血小板治疗的优先选择。
4如何换药
2015 ESC NSTE-ACS指南：无论初始治疗策略，推荐ACS患者抗血小板治疗优先选择替格瑞洛。替格瑞洛（负荷剂量180mg，日剂量90mg bid）：推荐用于所有无禁忌证、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）；氯吡格雷（负荷剂量300–600mg，日剂量75mg）：推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者。这意味者，即使已服用氯吡格雷负荷量者也可使用一包药！已接受氯吡格雷标准/负荷剂量治疗的患者，可直接换用替格瑞洛负荷剂量。替格瑞洛临床应用中国专家共识指出：已接受氯吡格雷负荷剂量的ACS患者，需要换用替格瑞洛时，可给予起始负荷剂量180mg，维持剂量90mg 2次/d，不增加出血风险。
5预防和应对并发症
减少消化道损伤，高危患者应预防性使用PPI。艾司奥美拉唑针剂起效更快，止血更迅速。替格瑞洛为非前体药物，药物清除不经CYP2C19酶的代谢途径，联合PPI时不会对替格瑞洛的药代动力学产生显著影响。
综上所述，一包药可以缩短急性心梗救治时间，值得临床医护人员广泛推广应用。
参考文献
[1]弓小雪.替格瑞洛在支架后患者种中的临床应用分析[J]. 世界最新医学信息文摘，2016，16（26）：47-48.
论文作者:张萍1,周桂华1,陈洪喜2
论文发表刊物:《航空军医》2017年第13期
论文发表时间:2017/8/30
标签：患者论文; 心肌梗死论文; 剂量论文; 格雷论文; 阿司匹林论文; 负荷论文; 血小板论文; 《航空军医》2017年第13期论文;