1潍坊医学院外科学教研室 山东潍坊 261042 2潍坊医学院附属医院骨一科 山东潍坊 261042
[摘要] 目的 探讨同期前后路联合手术治疗严重脊髓型颈椎病的临床意义。方法 收集自2015年7月~2017年7月收入的严重脊髓型颈椎病患者14例，男8例，女6例，行同期前后路联合手术，评价术前、术后1月及术后12月JOA及VAS评分。结果 术前、术后1月及术后12月JOA评分分别为7.41±1.78分、12.64±2.31分及14.31±1.98分，VAS评分分别为3.98±1.62分、1.64±0.45分及1.41±0.52分，术前、术后1月及术后12月JOA评分差异有统计学意义，术前及术后VAS评分差异有明显统计学意义，术后1月及术后12月间差异无统计学意义。 结论 同期前后路联合手术治疗严重脊髓型颈椎病可获得满意的临床效果。
[关键词] 脊髓型颈椎病；减压术，外科；前后路；
[Abstract] Objective To explore clinical value of simultaneous combined anterior and posterior approaches in the treatment of serious cervical spondylotic myelopathy. Methods 14 cases who were performed by the combined anterior and postior surgery were recruited from 2015.7 to 2017.7, including 8 males and 6 females. To assess the JOA and VAS scores of pre-operation and post-operation, the period of post-operation included 1 month and 12 months. Results These was a significance beween the JOA scores of pre-operation and post-operation as well as the JOA of post-opertion between after 1 month and 12 months. These was a significance beween the VAS scores of pre-operation and post-operation,however, no difference between the VAS scores of post-opertion after 1 month and 12 months. Conclusions The surgery of simultaneous combined anterior and posterior approaches can provide a satisfactory clinical therapeutic effect.
[Key words] cervical spondylotic myelopathy; decompression,surgery; anterior and posterior approaches;
脊髓型颈椎病是颈椎退行性改变导致脊髓受压和(或)脊髓供血障碍引起的脊髓功能障碍性疾病，约占颈椎病中的10％～15％，是引起脊髓功能障碍最常见的原因[1]。伴单节段或多节段颈椎间盘突出和黄韧带钙化，脊髓同时受到前后方的压迫呈“串珠样”，对于此类严重的脊髓型颈椎病，临床疗法及手术方法仍存在较大差异，本文回顾性分析14例同期前后路联合手术治疗严重脊髓型颈椎病的临床疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析自2015年7月~2017年7月在我院住院治疗的严重脊髓型颈椎病患者14例，男8例，女6例，平均年龄62.36岁（54~78岁）；病程1月~14年，其中大于3月10例，有明显外伤史的3例，余均为慢性起病。
1.2 临床表现 所有患者起病后均出现颈部不适、乏力、活动不利,伴有疼痛。四肢麻木乏力，双下肢沉重感,行走不稳,走路踩棉花样感,双上肢酸胀不适，胸部有束带感。体检四肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进，病理征Hoffmann(+)、Babinski(+)，呈典型上运动神经元损害的表现。
1.3 影像学检查 所有患者手术前后均行颈椎前后位、标准侧位及过伸过屈位检查，所有患者标准侧位X线示Pavlov指数<0.75，并可见椎间隙变窄，颈椎曲度异常等退变的征象。常规行MRI检查提示所有患者脊髓呈“串珠样”改变，其中伴有单椎间盘突出5例，多阶段椎间盘突出的3例，6例颈髓出现高信号（包括3例外伤史患者）。
1.4手术方法及术后处理 所有患者以环甲膜穿刺或纤维支气管镜引导气管内麻醉，麻醉过程中禁止颈椎过伸。首先俯卧位下完成后路单开门椎管成形术，然后行前路椎体次全切钛网或髂骨植骨融合术，所有患者均行前路自锁钢板内固定术。术后常规预防性使用抗生素、甲基泼尼松龙及甘露醇等药物。24~48小时后拔出引流。6天拆除颈前切口缝线，10天拆除后路切口缝线。拆除缝线后嘱患者下床活动、适当功能锻炼。出院后继续加强功能锻炼；颈托固定3个月。
1.5 疗效评定方法 按日本矫形外科学会（JOA）评分进行评价。总分17分，包括上下肢运动功能各4分，上下肢及躯体感觉功能各2分，膀胱功能3分。改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。疼痛采用视觉模糊评分法(VAS)，总分10分。所有病例按术前、术后1月及术后12月进行评价。
1.6 统计学处理 评分及改善率采用x±s，采用SPSS17.0进行统计学分析，术前及术后评分的比较采用两独立样本的t检验，α=0.05，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 平均手术时间为351min，平均出血为232ml，平均住院11.5d。术后脑脊液漏1例，经引流及补充生理盐水后愈合。1例出现声音沙哑，出院前回复正常。无感染、死亡病例。
2.2 术前及术后JOA评分 14例患者术前、术后1月及术后12月JOA评分分别为7.41±1.78、12.64±2.31及14.31±1.98（表1）。t检验示术后1月及12月JOA评分明显高于术前，且术后12月JOA评分高于术后1月的评分，差异有明显统计学意义（表2）。说明同期前后路联合手术可明显改善严重脊髓型颈椎病患者神经功能，且随着时间的延长神经功能仍有改善。术后1月及12月JOA改善率分别为54.5%、71.9%
2.3术前及术后VAS评分14例患者术前、术后1月及术后12月VAS评分分别为3.98±1.62、1.64±0.45及1.41±0.52（表1）。t检验结果显示术后的VAS评分明显低于术前，差异有统计学意义，但术后1月及12月的VAS评分差异无统计学意义（表2）。说明同期前后路联合手术可迅速缓解严重脊髓型颈椎病患者疼痛的症状，但是术后疼痛症状随时间的延长则无明显改善。
3 讨论
脊髓型颈椎病的治疗，目前国内外学者的看法比较一致，脊髓型颈椎病一经确诊，即应考虑手术治疗。有明确的脊髓功能障碍者，不宜观望，消极等待，外科干预是恢复脊髓功能的重要手段。早期彻底减压及稳定脊柱是影响手术脊髓型颈椎病疗效的关键因素[2、3]。手术时机通常认为在临床发病后6个月为限。研究表明病程在6个月以内手术效果较好,随着病程的延长,其手术效果明显变差[4]。伴单节段或多节段颈椎间盘突出和黄韧带钙化，脊髓同时受到前后方的压迫呈“串珠样”， Penning[5]称之为脊髓前后嵌压的特殊类型颈椎病，脊髓前后嵌压型颈椎病病情的进展,病理变化并不完全类同于一般的脊髓型颈椎病,病情往往更复杂,病程进展更快,脊髓病变及临床症状更泛、更严重。此类型严重脊髓型颈椎病的手术治疗方式存在较大争议[6]。对于脊髓前后均受压迫的患者，很多学者单纯采用前路减压，虽然可以解除前方致压物的压迫，但后方压迫仍然存在，导致前路手术效果不佳，神经恢复往往不满意，须再次行后路手术。同样，若单纯行后路手术，扩大了椎管的容积，理论上脊髓可向后方漂浮减少压迫，但实践中后路手术的脊髓漂浮效应往往欠佳，因此多数需要再次前路手术，解除前方压迫。因此对于脊髓前后受压的严重脊髓型颈椎病患者，同期前后路联合手术使致压物同时解除，椎管容积扩大，减压更彻底。本研究采用同期前后路联合手术治疗严重脊髓型颈椎病患者，术后1月及12月JOA评分分别提高至12.64±2.31分及14.31±1.98分，说明同期前后路联合手术可明显改善严重脊髓型颈椎病患者神经功能，且随着时间的延长神经功能仍有改善。术后1月及12月VAS评分分别为1.64±0.45分及1.41±0.52分，提示术后患者疼痛明显减轻，但是后期疼痛无明显改善。结合本研究的结果，说明同期前后联合手术治疗严重脊髓型颈椎病后，脊髓神经功能回复良好，临床效果比较理想。
前后路一次性手术对机体创伤较大，对颈椎稳定性破坏较大，且此类患者往往年龄较大，因此术前应对病人进行全面的评估。由于严重脊髓型颈椎病患者脊髓压迫严重，因此在转运过程应始终保持中立位，麻醉过程中气管插管时禁忌抬高下颌，应采取环甲膜穿刺或纤维支气管镜引导下气管内插管，以免造成灾难性的后果。
参考文献
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[5] Penning L.Some aspects of plain radeography of the cervical spaine in chronic myelopathy[J].Neurology,2013,12:153.
[6] 乔峰，张智勇，孟庆丰。多阶段颈椎间盘突出并椎管狭窄的前后路手术选择[J]. 脊柱外科杂志，2012，7(3):174-175.
论文作者:董圣杰1 刘亚2 邱玉金2
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年8期
论文发表时间:2018/9/12
标签：脊髓论文; 术后论文; 后路论文; 颈椎论文; 评分论文; 手术论文; 颈椎病论文; 《临床医学教育》2018年8期论文;